Литература по акушерству
      Главная | Другие сайты


Акушерство и гинекология. Краткое пособие по практическим умениям

Сахарный диабет и беременность

Акушерство и гинекология. Конспект лекций

Практикум по неотложной помощи в гинекологии

Беременность и заболевания печени

Вода и роды


Часть //.


ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО


РОДЫ ПРИ АНОМАЛИЯХ РОДОВЫХ СИЛ

Нарушения сократительной функции матки встречаются в 10-15 % родов. Развитие аномалий родовой деятельности нлечет за собой большую частоту оперативных вмешательств в родах, как в интересах матери, так и плода, повышает час-юту родового травматизма, перинатальную и материнскую смертность, частоту патологического течения последового и раннего послеродового периодов. Примерно каждое третье кесарево сечение производят по поводу аномалий родовой деятельности.

Какие виды аномалий родовых сил принято выделять?

Согласно Международной классификации болезней ВОЗ (МКБ-10), различают следующие нозологические единицы:

Нарушения родовой деятельности (родовых сил):

1 ) первичная слабость родовой деятельности;

2) вторичная слабость родовой деятельности;

3) другие виды слабости родовой деятельности;

4) стремительные роды;

5) гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки;

6) другие нарушения родовой деятельности;

7) нарушение родовой деятельности неуточненное.

Затяжные роды:

1) затянувшийся первый период родов; 2) затянувшийся второй период родов; 3) задержка рождения второго плода из двойни, тройни и т. д.;

4) затяжные роды неуточненные.

В отечественном акушерстве применяется более простая классификация аномалий сократительной деятельности матки:

I. Патологический прелиминарный период.

II. Слабость родовой деятельности (гипоактивность или инертность матки):

1 ) первичная; 2) вторичная; 3) слабость потуг (первичная, вторичная).

III. Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки).

IV. Дискоординированная родовая деятельность: 1)дискоординация;

2) гипертонус нижнего сегмента матки;

3) судорожные схватки (тетания матки);

4) циркулярная дистоция (контракционное кольцо).

Целью родовой деятельности является раскрытие шейки матки (маточного зева) - dilatation - и продвижение - descent - (рождение плода). На основании оценки этих двух параметров в зарубежном акушерстве получила распространение классификация, предложенная Э. Фридманом (классификация, ориентированная не на процесс - схватки, а на результат - раскрытие и продвижение):

Нарушения раскрытия шейки матки - Dilatation disorders:

1) затяжная латентная фаза раскрытия - protracted latent phase dilatation)

2) затяжная активная фаза раскрытия - protracted active phase dilatation;

3) вторичная остановка раскрытия - secondary arrest of dilatation.

Нарушения продвижения плода - Descent disorders:

1) затяжной второй период родов - protracted descent;

2) остановка продвижения - arrest of descent;

3) вторичная остановка продвижения - secondary arrest of descent;

4) отсутствие продвижения - failure of descent.

Быстрые, стремительные роды - Precipitate labor and delivery.

Характер и течение родов зависят от совокупности многих факторов, которые определяются как готовность организма беременной к родам. Готовность организма к родам формируется длительное время за счет процессов, которые происходят в материнском организме от момента оплодотворения и развития плодного яйца до наступления родов с формированием родовой доминанты.

Родовая доминанта - временная функциональная система, объединяющая несколько звеньев: церебральные структуры, временно структурированные в так называемую констелляцию (constellation - созвездие) - гйпофизарная зона гипоталамуса-гипофиз-яичники-матка с системой плод-плацента. Нарушения на любых уровнях этой системы приводят к отклонению от нормального течения родов, что, в первую очередь, проявляется нарушением сократительной деятельности матки. Однако ведущую роль в возникновении аномалий родовой деятельности отводят биохимическим процессам в самой матке.

Факторы, обуславливающие возникновение аномалий родовых сил (неправильно действующая доминанта), в дидактических целях принято делить на несколько основных групп:

1) особенности данной беременности и родов;

2) особенности гинекологического и репродуктивного анамнеза;

3) особенности соматического статуса и анамнеза;

4) ятрогенные факторы (в первую очередь - агрессивный подход к ведению беременности и родов; с другой стороны - запоздалое принятие решений).

Почти в каждом случае можно обнаружить сочетание нескольких факторов.

Клинически аномалии родовой деятельности проявляются в том, что схватки или потуги становятся слабыми или, наоборот, чрезмерно сильными, или же беспорядочными, неэффективными. Причем нарушения сократительной деятельности матки могут наблюдаться во всех периодах родов.

Ниже мы рассмотрим наиболее часто встречающиеся аномалии родовой деятельности: слабость родовой деятельности, чрезмерно сильная родовая деятельность и дискоордии-рованная родовая деятельность.

Роды при слабости родовой деятельности

ет с тем, что предлагают иностранные авторы для лечения затяжной латентной фазы раскрытия шейки матки в I периоде родов.

На основании каких данных ставят диагноз «патологический

прелиминарный период»?

Диагноз ставят на основании обнаружения нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности болей внизу живота и в пояснице (точнее, в области крестца), длящихся более 6 ч. При гистерографии выявляют сокращения матки разной силы, продолжительности и частоты. Патологический прелиминарный период нарушает психоэмоциональный статус беременной, расстраивает суточный режим, приводит к утомлению. Сокращения матки, являясь неэффективными, не приводят к структурным изменениям шейки матки, но, ведя к ухудшению кровоснабжения плода, вызывают его гипоксию.

Как лечат патологический прелиминарный период?

Применяют сочетание различных анальгетиков, спазмолитиков, седативных средств, простагландины (при «незрелой» шейке матки), (3-адреномиметики. Одной из главных целей лечения является предоставление беременной медикаментозного сна-отдыха. В редких случаях (при сильных болях) может быть применена даже регионарная анестезия в виде эпидуральной анестезии. Дальнейшая тактика после сна-отдыха зависит от исхода лечения. Различают три варианта исхода:

1. Жалобы отсутствуют и при гистерографии маточная активность не регистрируется. В таком случае при удовлетворительном состоянии беременной и плода и отсутствии показаний к индукции родов возможна выжидательная тактика, вплоть до выписки из стационара. Ретроспективно может быть поставлен диагноз «ложные роды» (false labor).

2. Отмечаются хорошие эффективные схватки и/или произошли структурные изменения шейки матки, позволяющие с целью родовозбуждения/родостимуляции применить ам-ниотомию. Дальнейшее ведение родов идет по обычному сценарию, желательно с мониторным наблюдением за состоянием плода.

3. Изменений в лучшую сторону не произошло ни с сократительной деятельностью матки, ни с шейкой матки. Неэф-

Что называют слабостью родовой деятельности?

Слабостью родовой деятельности называют такое состояние, при котором сила, продолжительность и частота схваток недостаточны для правильного течения родов, в результате чего процессы сглаживания и раскрытия шейки матки (маточного зева) и продвижение головки плода (или ягодиц) идут недостаточно быстрыми темпами.

Известны два вида слабости родовой деятельность: первичная и вторичная.

Слабость родовой деятельности, развившаяся с самого начала первого периода родов, называется первичной слабостью.

Вторичной слабостью родовой деятельности называется такая аномалия родовой деятельности, при которой хорошая в начале родов сократительная деятельность матки частично или полностью истощается.

Слабостью потуг называют ослабление родовой деятельности в конце второго периода родов, возникающее в результате слабости мышц передней брюшной стенки или общего утомления роженицы.

Следует сказать, что в отечественном акушерстве принято выделять такую нозологическую единицу, как патологический прелиминарный период. Это не период родов, т. е. формально к слабости именно родовой деятельности он относиться не должен. В иностранных учебниках по акушерству такого понятия не существует. Наиболее близким эквивалентом может служить термин затяжная латентная фаза раскрытия (protracted or prolonged latent phase). Если быть точнее, то прелиминарные боли - это боли в те первые часы латентной фазы, когда раскрытие шейки матки идет еще такими медленными темпами, что в течение нескольких часов явного прогрессирования при исследованиях определить не удается. Споры о том, какой подход лучше, имеют схоластический характер, так как терапия, предлагаемая для ведения патологического прелиминарного периода и первичной слабости родовой деятельности, в основных чертах совпада-

фективность лечения в сочетании с другими отягчающими факторами со стороны матери и плода обычно служит достаточным основанием для окончания беременности операцией кесарева сечения.

С чем проводят дифференциальный диагноз?

Иногда за прелиминарные боли принимают спорадическую маточную активность, которая носит название сокращений Брекстон-Гикса. Эти сокращения являются реакцией матки как мышечного органа на усиленную двигательную активность плода, проявляющуюся обычно в вечернее время. Эти сокращения иногда бывают настолько болезненными и длительными, что требуют медикаментозной коррекции. Сокращения Брекстон-Гикса регистрируются чаще всего в последнюю неделю перед родами и представляют собой отражение изменений на системном уровне при переходе от гестационной доминанты к родовой доминанте.

Как часто встречается слабость родовой деятельности?

Частота слабости родовой деятельности составляет 8-1 2 % от общего числа родов, причем у первородящих слабость родовой деятельности наблюдается в два раза чаще, чем у повторнородящих.

Каковы причины развития первичной слабости родовой деятельности?

Можно выделить причины, вызывающие первичную слабость родовой деятельности:

1) общего характера;

2) зависящие от функциональных изменений матки; 3) зависящие от органических изменений матки.

К причинам общего характера относят: инфантилизм, нервно-психические нарушения, общее истощение беременной.

Функциональные изменения - это недостаточное накопление к концу беременности актомиозина и других биологически активных веществ в миометрии, нарушение синтеза ДНК, РНК и окислительно-восстановительных процессов в организме беременной и особенно в миометрии. К причинам функциональных изменений матки относится также ее перерастяжение при многоводии, многоплодии и крупном плоде.

Одним из важных звеньев патогенеза является нарушение транспорта кальция в гладкомышечные клетки миометрия. Ионы кальция играют главную роль в передаче сигнала с плазматической мембраны на сократительный аппарат глад-комышечных клеток. С обменом ионов кальция тесно связан обмен цАМФ в мышцах. При слабости родовой деятельности обнаружено повышение синтеза цАМФ, что связано с угнетением окислительного цикла трикарбоновых кислот и повышением содержания в миоцитах лактата и пирувата - снижение биоэнергетики.

Органические изменения в матке могут быть вызваны недоразвитием матки и пороками ее развития, дегенеративными процессами, сопровождающимися заменой гладкомы-шечных волокон соединительной тканью, опухолями (миома) матки и рубцами после кесарева сечения или других операций на матке.

Каковы причины развития вторичной слабости родовой деятельности?

В развитии вторичной слабости родовой деятельности, кроме перечисленных выше факторов, имеет большое значение общее истощение сил организма роженицы в результате длительных и болезненных схваток, что наблюдается при несоответствии между размерами головки плода и таза роженицы (cephalopelvic disproportion), при неправильных положениях плода, при неподатливости (ригидности) мягких родовых путей, при выраженной болезненности родовой деятельности, отсутствии достаточного обезболивания. Вторичная слабость может развиться как результат несвоевременного вскрытия плодного пузыря из-за чрезмерной плотности оболочек, а также при развитии эндометрита в родах.

Первичнаяслабостьродовойдеятельности

Какова клиническая картина первичной слабости родовой деятельности?

Клиническая картина родов при первичной слабости родовой деятельности очень разнообразна. Схватки могут быть удовлетворительной силы, но очень редкими, или же часты-

ми, но слабыми и короткими. Более благоприятными для исхода родов являются редкие, но удовлетворительной силы схватки.

Первичная слабость родовой деятельности развивается в латентную фазу родов и сопровождается ранним, а нередко и дородовым излитием околоплодных вод, что может вести к развитию инфекции в родах, к гипоксии и внутриутробной гибели плода.

Вследствие нарушения сократительной способности матки в последовом периоде могут возникнуть аномалии отслойки плаценты с развитием кровотечения. Эта же причина может явиться результатом развития в раннем послеродовом периоде гипотонического и даже атонического кровотечения. На основании каких данных ставят диагноз первичной слабости родовой деятельности?

Диагноз первичной слабости ставят на основании характерной клинической картины, выявляемой при динамическом наблюдении за роженицей и выражающейся в слабых, коротких и редких схватках, но в первую очередь при выявлении недостаточной динамики родов. Для этого врач определяет в динамике 2 показателя (скорость раскрытия шейки матки/ маточного зева, высоту стояния предлежащей части плода) и сравнивает полученные данные с нормативами (см. таблицу и рис. 10.1).

Средняя продолжительность фаз родового акта

При использовании гистерографии врач гораздо быстрее получает более объективные данные о частоте, длительности и силе схваток, чем при клиническом наблюдении (1 -2 часа).

Рис. 10.1. Средние кривые, отражающие динамику раскрытия маточного

зева (сплошная линия) и продвижения предлежащей части плода

(пунктирная линия) во время родов (Е. A. Friedman, 1965)

В частности, нашло применение определение ЕМ (Единиц Монтевидео). Это произведение амплитуды схватки (мм рт. ст.) на число схваток за 10 мин. Эффективной считается сократительная деятельность при показателе» 100 ЕМ.

Таким образом, средняя продолжительность родов у первородящих составляет 14-15 ч, а у повторнородящих - 7-




Гинекология: женские страхи

Кожные и венерические болезни

Часто задаваемые вопросы по контрацепции

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ: Безопасный выход или угроза будущему?

Реабилитация после воспалительных заболеваний женских половых органов

Инфекции, передаваемые половым путем

Акушер-ха!

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАТЫЛОЧНЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ

Правильное питание для беременных. Как не набрать лишние килограммы во время беременности

Мы хотим ребенка. 100% беременность!

Питание беременных и кормящих женщин

Самая важная российская книга мамы. Беременность. Роды. Первые годы
 
© COPYRIGHT 2006 www.pcvoice.ru - Литература по Акушерству, ALL RIGHTS RESERVED
websi@maleu.ru