Литература по акушерству
      Главная | Другие сайты


Акушерство и гинекология. Краткое пособие по практическим умениям

Сахарный диабет и беременность

Акушерство и гинекология. Конспект лекций

Практикум по неотложной помощи в гинекологии

Беременность и заболевания печени

Вода и роды


ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ . ДРУГИЕ АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ ( МАНИПУЛЯЦИИ )

Плодоразрушающие операции относятся к одним из древнейших в акушерстве. Они широко применялись ранее даже на живом плоде. Развитие акушерства и особенно совершенствование техники кесарева сечения значительно снизили частоту плодоразрушающих операций. В современном акушерстве они производятся почти исключительно на мертвом плоде.

Что называют плодоразрушающими операциями? Плодоразрушающими операциями называют преднамеренные повреждения или расчленения плода, при которых создаются условия для извлечения его через естественные родовые пути в уменьшенных размерах.

На какие группы можно разделить плодоразрушающие операции?

Плодоразрушающие операции можно разделить на следующие группы:

1) операции, уменьшающие объем тела плода. При выполнении этих операций те или иные полости тела освобождают от содержащихся в них органов: при краниотомии удаляют вещество мозга, при экзентерации - органы брюшной или грудной полости;

2) операции, расчленяющие тело плода, для извлечения его по частям. К этой группе операций относятся декапитация и рахиотомия (спондилотомия);

Плодоразрушающие операции и другие акушерские операции… 531

3) операции, наносящие плоду исправимые повреждения: клейдотомия или перелом ключицы тупым путем, пункция головки плода при гидроцефалии, переломы конечностей. Какие плодоразрушающие операции являются наиболее частыми?

Наиболее частой является краниотомия, так как плод в 96 % случаев находится в головном предлежании. Значительно реже приходится оперировать на туловище или конечностях плода. В связи с этим обычно все плодоразрушающие операции разделяют на эмбриотомию, к которой относят все операции на туловище, шее и конечностях плода, и краниотомию.

Каковы показания к плодоразрушающим операциям? Показаниями ко всем плодоразрушающим операциям являются:

1) угроза родового травматизма у матери при родах мертвым плодом (средних или крупных размеров плод, сужение таза II - III степени, разгибательные предлежания головки и т. п.);

2) необходимость немедленного окончания родов в интересах жизни или здоровья матери при противопоказаниях или отсутствии условий для родоразрешающих операций (кесарево сечение, акушерские щипцы или вакуум-экстракция плода).

Каковы общие условия для производства плодоразрушающих операций?

Общими условиями для плодоразрушающих операций являются:

1) мертвый плод (как исключение на живом плоде иногда производится перелом ключицы при чрезмерно больших размерах плечевого пояса плода);

2) размер истинной конъюгаты должен быть не менее В см, иначе будет невозможным извлечение даже уменьшенного в размерах плода;

3) раскрытие маточного зева должно быть не менее 6 см;

4) плодный пузырь должен отсутствовать или быть вскрыт перед операцией;

5) все плодоразрушающие операции (кроме перелома ключицы) должны производиться под наркозом.

Краниотомия

Что такое краниотомия?

Краниотомия - наиболее распространенная плодоразру-шающая операция, с помощью которой достигается уменьшение объема головки плода.

Из каких этапов состоит краниотомия?

Краниотомия состоит обычно из трех этапов:

1) перфорация головки (краниотомия);

2) удаление головного мозга (эксцеребрация);

3)краниоклазия.

В некоторых случаях, когда не требуется экстренного окончания родов, производят только два первых этапа операции.

Какие инструменты необходимы для выполнения краниотомии?

Для выполнения краниотомии необходимы следующие инструменты: влагалищное зеркало с подъемником, щипцы Мюзо (или пулевые), ножницы, перфоратор (копьевидный - Бло или трепановидный - Феноменова), кюретка, краниок-ласт Брауна (рис. 24.1 ).

Рис. 24.1. Перфораторы: а - Феноменова; б - Бло; в - крзниокласт

По каким показаниям производится краниотомия?

Краниотомия производится при наличии мертвого плода в случае опасности родового травматизма матери (клинически или анатомически узкий таз, высокая ригидная промежность, разгибательные предлежания головки и т. д.). Как крайне редкая операция, краниотомия может быть произведена на живом плоде при угрозе для жизни и здоровья матери и отсутствии условий для окончания родов живым плодом, например, при низком поперечном стоянии стреловидного шва.

Краниотомия на живом плоде может также производиться при точном установлении диагноза врожденных уродств плода. Такая диагностика стала возможной при применении ультразвуковой аппаратуры, фетоскопии, специальных генетических методов исследования.

Каковы условия для производства краниотомии?

Для производства краниотомии кроме соблюдения общих для всех плодоразрушающих операций условий необходимо обеспечить надежную фиксацию головки плода. При высоко расположенной головке эта фиксация осуществляется ассистентом, который прижимает головку ко входу в малый таз со стороны передней брюшной стенки.

Какова техника перфорации головки?

Перфорацию головки производят чаще под контролем зрения. Один из ассистентов через переднюю брюшную стенку роженицы прижимает головку плода ко входу в малый таз. Второй ассистент держит введенные во влагалище зеркало и подъемник. Головку захватывают двумя пулевыми щипцами (или щипцами Мюзо), кожу головки в месте перфорации рассекают ножницами. Перфоратором через шов, родничок или глазницу проделывают отверстие, которое затем расширяют. Место перфорации определяется предлежанием (лобное, лицевое, затылочное и т. п.) и обычно соответствует проводной точке (рис. 24.2). Реже перфорацию головки производят на ощупь, под контролем пальцев руки, введенной во влагалище (рис. 24.3).

Как производят удаление головного мозга (эксцеребрацию)?

Эксцеребрацию чаще всего производят обычной кюреткой для выскабливания стенок матки, хотя для этой цели предложены и специальные инструменты, например эксцеребратор

Как производят разрез при срединно-латеральной эпизиото-

мии?

При срединно-лате-ральной эпизиотомии разрез производят под углом 30-40° от задней спайки в сторону седалищного бугра. При этом рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, стенку влагалища, фасции и мышцы (лукович-но-губчатую, поверхностную и глубокую поперечные мышцы промежности, реже - мышцу, поднимающую задний проход).

Как производят разрез при латеральной эпизиотомии?

При латеральной эпизиотомии разрез производят с одной стороны через большую половую губу на 2-3 см выше задней спайки по направлению к седалищному бугру. При таком разрезе пересекаются периферические ветви полового сосудисто-нервного пучка, что может привести к нарушению иннервации, образованию гематомы. Возможно ранение большой железы преддверия влагалища и ее протока.

В настоящее время предпочтение отдается срединно-латеральной эпизиотомии и перинеотомии, при которых сосу-

Рис. 24.9. Варианты рассечения промежности:

1 - срединная эпизиотомия (перинеотомия),

2 - срединно-латеральная эпизиотомия,

3 - латеральная эпизиотомия

дисто- нервные образования травмируются минимально и не повреждается большая железа преддверия и ее протоки. Латеральная эпизиотомия из-за выраженной травматичности используется только в тех случаях, когда другой вид разреза невыполним.

Что влияет на выбор метода рассечения промежности?

Акушерская ситуация, состояние промежности влияют на выбор метода рассечения промежности. Чаще производится срединно-латеральная перинеотомия, при которой не нарушаются нервные пучки и фасциальные узлы; это снижает частоту несостоятельности мышц тазового дна. Срединная перинеотомия производится при высокой промежности. По окончании родов во всех случаях рассечения промежности восстанавливают ее целость (см. гл. 25).

Ручноеотделениеплацентыивыделениепоследа (илидолиплаценты)

Каковы показания для ручного отделения плаценты и выделения последа?

- кровотечение в III периоде родов вследствие аномалии отделения плаценты;

- отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечения в течение 30 минут после рождения плода;

- задержка последа или его частей в матке. Каковы методы обезболивания и техника операции? Обезболивание - внутривенный или ингаляционный наркоз.

Операция проводится в асептических условиях, желательно с использованием полиэтиленового рукава Окинчица.

Левой рукой широко разводят половые губы, после чего во влагалище вводят конусообразно сложенную кисть правой руки. Левую руку кладут на дно матки. Внутренняя рука по пуповине проникает в полость матки, доходит до места прикрепления пуповины к плаценте и продвигается по плодовой поверхности к краю плаценты. Затем пилообразными движениями бережно отслаивают плаценту от ее площадки до полного отделения плаценты. Эту манипуляцию производят вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонные поверхности которых обращены к плаценте, тыльные - к

плацентарной площадке. Действия внутренней руки контролируются наружной рукой, оказывающей умеренное давление снаружи на тот отдел матки, где производится отделение плаценты. После полного отделения плаценты помощник потягиванием за пуповину выводит послед из родового канала, внутренняя рука способствует его выделению.

После удаления последа рукой, остающейся в полости матки, тщательно проверяют стенки матки. Руку выводят из матки только после осмотра последа. Повторное вхождение в полость матки не рекомендуется, так как повышается риск инфицирования.

При истинном вращении ворсин хориона в миометрий ручное отделение плаценты невозможно, усиливается кровотечение. В таких случаях сразу прекращают дальнейшие манипуляции, женщину переводят в большую операционную, производят лапаротомию и удаляют матку.

Ручноеобследованиестенокполостиматки

Каковы показания для ручного обследования стенок полости матки?

- сомнения в целости последа;

- сомнение в целости стенок матки, после родоразреша-ощих и плодоразрушающих операций, при рубце на матке;

- гипотоническое кровотечение. Каковы обезболивание и техника операции? Обезболивание: внутривенный или ингаляционный наркоз. Внутренней рукой последовательно обследуют стенки и дно

матки на всем протяжении, чтобы обнаружить остатки пос-педа или нарушение целости матки. Обнаруженные обрывки шаценты и оболочек удаляют. В случае обнаружения разры-за матки немедленно приступают к чревосечению.

Каковы особенности ведения родильниц после ручного вхождения в полость матки?

Ведение родильниц после ручного вхождения в полость матки заключается в проведении комплексной профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде.




Гинекология: женские страхи

Кожные и венерические болезни

Часто задаваемые вопросы по контрацепции

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ: Безопасный выход или угроза будущему?

Реабилитация после воспалительных заболеваний женских половых органов

Инфекции, передаваемые половым путем

Акушер-ха!

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАТЫЛОЧНЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ

Правильное питание для беременных. Как не набрать лишние килограммы во время беременности

Мы хотим ребенка. 100% беременность!

Питание беременных и кормящих женщин

Самая важная российская книга мамы. Беременность. Роды. Первые годы
 
© COPYRIGHT 2006 www.pcvoice.ru - Литература по Акушерству, ALL RIGHTS RESERVED
websi@maleu.ru