Литература по акушерству
      Главная | Другие сайты


Акушерство и гинекология. Краткое пособие по практическим умениям

Сахарный диабет и беременность

Акушерство и гинекология. Конспект лекций

Практикум по неотложной помощи в гинекологии

Беременность и заболевания печени

Вода и роды


  • Глава 15. Стратегия профилактики ЗППП
  • Глава 16. Особенности течения и профилактики сифилиса у мужчин-гомосексуалистов
  • Глава 17. Организация лабораторной диагностики ЗППП
  • Глава 18. Схема диспансерного наблюдения за больными с ЗППП
  • Глава 19. Скрининговые тесты при ЗППП
  • Глава 20. Медицинская статистика в кожно-венерологических учреждениях
  • Глава 21. Медико-информационные системы
  • Глава 22. Противовенерическая пропоганда
  • Глава 23. Основные задачи полового воспитания в профилактике ЗППП
  • Глава 24. Программы безопасного секса
  • Глава 25. Сексуальное насилие и ЗППП
  • Глава 26. Пути совершенствования противовенерической помощи населению
  • Часть II.

    Организация профилактики венерических болезней

    Глава 15. Стратегия профилактики ЗППП

    По сравнению с эпиднадзором, эпидемиологическими исследо­ваниями, лабораторной службой и оказанием медицинской помощи службы клинической профилактики и профилактическая наука в РФ развиты слабо. В бывшем СССР кожно-венерологическая служ­ба, поддерживаемая законодательными актами, была, согласно офи­циальным данным, эффективна в отношении выявления и лечения ЗППП бактериальной природы. Последнее представляется вполне вероятным, принимая во внимание авторитарную систему, в рам­ках которой эта служба осуществляла свою деятельность, отсут­ствие альтернативных источников медицинской помощи и законо­дательные санкции за отказ следовать требуемым стандартам оказа­ния помощи и наблюдения за партнерами. Несмотря на то, что про­филактика хорошо соответствовала обеспечению помощи при ЗППП, в бывшем СССР деятельность кожно-венерологической службы на­ходилась под диктатом режима и нередко воспринималась населе­нием как карательная мера. Ныне возникает необходимость в вос­становлении доверия между КВД и населением, которое они обслу­живают. Необходима гуманизация существующих программ для соз­дания атмосферы доверия, уничтожения барьеров и обеспечения доказательств того, что в кожно-венерологической службе, так же, как и во всей стране, произошли изменения. Во многих случаях из-за наличия старого клинического персонала население с трудом ве­рит в то, что по мере того, как ответственность за здоровье пере­кладывалась с плеч государства на отдельных людей, происходят какие-либо перемены в доступности или конфиденциальности служб. Каждый из этих ощутимых барьеров на пути достижения доверия может препятствовать действенности профилактических программ.

    Перемены в социальных и экономических условиях повлияли на социальные и поведенческие факторы, способствующие росту заболеваемости ЗППП, и изменили всеобщую доступность государ­ственной медицинской помощи и скрининга в соответствующих КВД. Бурный подъем заболеваемости поддающихся лечению ЗППП произошел в результате изменения социальных и экономических тенденций как прямое следствие ограничения национальных ресур­сов, снижения доходов на душу населения, роста безработицы, со­циальной мобильности, проституции и потребления наркотиков. Все эти факторы потребуют создания новых моделей и установления взаимоотношений сотрудничества между системами федеральной вла­сти, имеющими отношение к проблеме ЗППП, наркомании и ВИЧ-инфекции, с одной стороны, и клиническими службами и НПО, с другой. На фоне ограниченной доступности ресурсов важно, чтобы профилактическая наука была интегрирована в разработку новых профилактических инициатив для оценки эффективности и эконо­мической целесообразности деятельности профилактических служб в направлении изменения моделей поведения, приводящих к зара­жению ЗППП.


    Первичная профилактика

    Первичная профилактика предполагает осуществление теорети­чески обоснованных вмешательств, направленных на изменение моделей поведения в популяциях высокого риска для предотвраще­ния заражения ЗППП. В настоящее время в РФ отсутствуют спонси­руемые федеральными органами инициативы по первичной профи­лактике, однако имеются немногочисленные попытки работы в этих группах, финансируемые неправительственными учреждениями. Выполнение этих программ не сопровождалось их оценкой; следо­вательно, неизвестно, насколько они эффективны в отношении достижения поставленных целей. В настоящее время в РФ не суще­ствует эффективной системы первичной профилактики, поэтому дискуссии рабочих групп фокусировались на первоочередных шагах по разработке программы профилактики. Участники дискуссии со­гласились с тем, что при отсутствии прецедента первичной профи­лактики Минздраву РФ следует предоставить расширенную техни­ческую помощь и провести обучение по методам выполнения и оценки эффективности работы в этой области.

    В других странах эффективные меры по первичной профилакти­ке адресуются отдельным лицам, половым партнерам, небольшим группам, находящимся в зоне высокого риска, через целенаправ­ленные кампании по работе непосредственно в этих группах, образовательные программы для молодежи в школах, работу среди от­дельных групп населения, а также на популяционном уровне – через проведение кампаний с использованием средств массовой ин­формации. Примеры эффективных моделей профилактических вме­шательств были представлены на пленарных заседаниях, а рабочая группа детально обсуждала, каким образом подобные вмешатель­ства могут быть адаптированы и успешно осуществлены в РФ.

    В процессе обсуждения этого вопроса рабочая группа указала на недостаток эффективных инициатив по профилактической работе в группах риска и созданию сети добровольцев в этих группах для взаимного обучения, которые могли бы успешно работать с такими труднодоступными контингентами, как работники сферы секса, под­ростки, наркоманы, мигранты, заключенные, уличная молодежь и мужчины, занимающиеся сексом с мужчинами.

    В РФ реально не существуют программы профилактики для групп, характеризующихся поведением высокого риска, за исключением мелкомасштабных программ (оценка эффективности этих программ для каждой группы высокого риска в России не проводилась). Этот вид деятельности является абсолютно новым для правительственно­го сектора. Имеется настоятельная необходимость в обеспечении служ­бами первичной профилактики, скрининга и клинической помощи подростков, особенно в связи с ростом заболеваемости ЗППП в этой возрастной группе.

    Некоторые участники дискуссии высказали сомнение по поводу очень незначительного внимания к проведению первичной профи­лактики ЗППП через обучение и мероприятия по охране здоровья, особенно в школах; указывалось также на недостаток теоретически обоснованных кампаний в средствах массовой информации и семи­наров по пропаганде здорового образа жизни, которые могли бы использоваться в школах как стратегическое направление первич­ной профилактики.


    Вторичная профилактика

    Вторичная профилактика направлена на лиц с диагностирован­ными ЗППП для снижения вероятности передачи возбудителей ин­фекции другим лицам во время заразного периода при половом контакте или через общие с партнерами инъекционные иглы. Осно­ву советских программ по контролю ЗППП составляла вторичная профилактика через активное выявление случаев и установление контактов, что, согласно официальным данным, было высокоэффективно. На фоне важных перемен в размещении ресурсов, а так­же изменений клинических, социальных и поведенческих факто­ров, произошедших в последнее десятилетие, эти, ранее эффектив­ные подходы, уже недостаточны. Согласно широко распространен­ному мнению, старая высокоэффективная система выявления кон­тактных партнеров вырождается, а рост анонимного партнерства, связанного с использованием наркотиков, еще более подрывает эф­фективность. Кроме того, существует мнение, что не доверяющие государственным службам лица пользуются услугами частных служб или занимаются самолечением чаще, чем это было в прошлом.

    Программы вторичной профилактики, особенно в клинических учреждениях, могут быть представлены на рассмотрение государ­ственных и неправительственных органов, но это происходит ис­ключительно редко из-за отсутствия финансирования этой деятель­ности. Клинические учреждения не имеют программ распростране­ния презервативов или развития навыков обучения, однако презер­вативы можно приобрести в некоторых лечебных учреждениях. Кон­сультативная помощь больным обычно не оказывается, а если и оказывается, то основывается на авторитарных инструкциях или обращении к вопросам морали, а не на эффективных методологиях консультирования для изменения моделей поведения.

    В процессе дискуссий рабочая группа определила как приоритет­ное направление расширение сотрудничества между правительствен­ными и неправительственными организациями с целью обеспече­ния скрининга на ЗППП, лечения и профилактики в других специ­ализированных учреждениях, таких как клиники планирования се­мьи, акушерско-гинекологические клиники, тюрьмы и учрежде­ния, выполняющие программы лечения наркомании. Небольшое число таких организаций уже внедрили новейшие программы, которые гарантируют оценку эффективности и разработку рекомендаций по их усовершенствованию. Например, «Ювентус» – клиника для под­ростков в Новосибирске, предлагает дружественную для молодежи клиническую обстановку и консультации специалистов.


    Стратегия профилактики сифилиса и других ЗППП в странах ВОЗ

    Важное значение придается точной регистрации ЗППП и кон­фиденциальности при ведении больных и их половых контактов. Точная идентификация и своевременное сообщение о случаях ЗППП являются частью успешного контроля заболеваемости. Отчетность важна для оценки тенденций заболеваемости, выделения необходи­мых средств, помогая персоналу местных органов здравоохранения выявить половых партнеров, которые могут быть инфицированы.

    Сифилис, гонорея и СПИД являются регистрируемыми заболе­ваниями в каждом штате США. Хламидийная инфекция регистри­руется в большинстве штатов. Перечень других ЗППП, подлежащих регистрации, в том числе бессимптомной ВИЧ-инфекции, разли­чен в разных штатах, и врачи должны быть осведомлены о местных требованиях к составлению отчетности. Отчетность основывается на клинических и лабораторных данных (САНАМ, 1998).

    Программы по контролю и профилактике сифилиса и других ЗППП приобретают важное значение в связи с изменениями эпи­демиологии сифилиса, ростом ВИЧ-инфекции, глубокими соци­альными преобразованиями в обществе.

    Современный подход к профилактике сифилиса предусматрива­ет три направления: первое – использование средств уведомления партнеров и их консультирование по вопросам сексуального пове­дения, а так скрининг и лечение; второе – выбор эффективных про­филактических мероприятий применительно к конкретной эпиде­миологической ситуации; третье – установление стратегических свя­зей и сотрудничества с другими пограничными программами орга­нов здравоохранения по профилактике ЗППП.

    Программы профилактики включают элементы первичной и вто­ричной профилактики сифилиса. К первичной профилактике отно­сят медицинское просвещение, направленное на информирование населения о ЗППП и их последствиях, изменение поведения групп риска, сокращение числа сексуальных партнеров и избегание парт­неров венерологического риска, пропаганда использования презер­вативов, повышение их доступности. Вторичная профилактика пре­дусматривает улучшение качества диагностики и лечения сифилиса и других ЗППП в специализированных учреждениях, увеличение числа учреждений и работников социальных служб для оказания помощи при ЗППП, повышение объема этой помощи, улучшение качества и доступности, а также своевременности лабораторных ус­луг, эпидемиологическое массовое лечение, уведомление (нотифи­кация) половых партнеров, скрининг по инфекциям, передавае­мым половым путем, обязательная регистрация всех случаев забо­левания, содействие больным, нуждающимся в квалифицирован­ной специализированной помощи, модификация экономических аспектов оказания помощи заболевшим (материальная помощь).

    Мероприятия, способствующие повышению эффективности про­филактики, предусматривают эпидемиологические исследования и анализ динамики и персистенции сифилиса среди популяций для определения наиболее эффективных путей деятельности, целевую направленность медицинских служб применительно к отдельным лицам, сообществам, субпопуляциям, интенсификацию усилий по контролю, профилактике с надлежащей концентрацией персонала и средств. Профилактические мероприятия по борьбе с сифилисом имеют целью усиление связей с другими программами и инициати­вами органов здравоохранения (профилактика СПИД, охрана здо­ровья населения и ребенка, охрана здоровья меньшинств и т.п.).

    Сексуальная революция и либерализация движения гомосексуа­листов способствовали появлению групп риска как в отношении сифилиса, так и ВИЧ-инфекции. Употребление кокаинового крэка и связанная с этим проституция, возрастающие урбанизация и бед­ность, а также разрушение браков и семей привели к распростране­нию сифилиса, особенно среди национальных меньшинств (США). Усилия здравоохранения должны быть направлены на изменение различных аспектов жизни общества, приводящих в возникнове­нию групп высокого риска.

    Эпидемии сифилиса свойственна определенная динамика пере­дачи возбудителей инфекции. В начале эпидемии довольно быстро достигают пика, который определяется характером сексуального поведения участвующих в эпидемиологическом процессе популя­ций. В конечном итоге повышение иммунности в популяциях ведет к угасанию эпидемии.

    Эпидемию можно предотвратить путем прерывания передачи воз­будителей инфекции в ядерных группах до эпидемического спада. Для достижения этого система эпидемического надзора должна быть переориентирована на непрерывное выявление популяции, где ре­гистрируются свежие формы сифилиса, а также достигается своев­ременное определение специфической социальной динамики пере­дачи возбудителей инфекции в указанных группах населения. При исследовании сексуального поведения больных сифилисом у 4,5% женщин и 5,5% мужчин зафиксированы показатели наиболее час­той смены партнеров, которые, в соответствии с принятыми при моделировании критериями позволили их классифицировать как источники инфекции ядерных групп. Остальные 95% являются след­ствием, а не причиной передачи возбудителей инфекции.

    Меры контроля за инфекцией могут быть эффективными, если они направлены на предупреждение передачи возбудителей инфекции среди лиц, вовлеченных в ядерные группы. Профилактика эпи­демии возможна, когда численность ядерных групп не достигает критической массы необходимой для развития эпидемического про­цесса.

    Нотификация (уведомление) и лечение сексуальных партнеров является одним из основных средств контроля заболеваемости ЗППП. Это теоретически обосновано, так как сифилис относится к редким болезням, при котором заражение происходит в основном половым путем с инкубационным периодом в течение 3 и более недель. Од­нако расходы на нотификацию очень велики (США), и они долж­ны быть оправданы практическими результатами в условиях совре­менной эпидемиологической и социальной обстановки. При низкой эффективности выявления анонимных сексуальных партнеров уси­лия органов здравоохранения могут быть использованы только из­бирательно; при этом работники социальных служб сами посещают и интервьюируют половых партнеров. Необходим критический и одновременно этический подход к получаемой в процессе эпидеми­ологического обследования информации.

    Превращение контроля ЗППП в самое приоритетное направле­ние с высоким уровнем финансирования является исключительно экономически выгодной стратегией любого правительства. Эконо­мическая эффективность профилактики и контроля ЗППП может быть значительно повышена за счет снижения расходов на лечебные учреждения, а также прицельного проведения профилактических и лечебных мероприятий в ядерных группах с высоким риском инфицирования и передачи возбудителей инфекции другим лицам. Как свидетельствуют материалы совещания Европейского бюро ВОЗ «Эпидемия заболеваний, передаваемых половым путем в странах Восточной Европы (Копенгаген, 1996), имеется ряд причин неудач контроля ЗППП. Специализированные клиники ЗППП могут быть недоступны для большей части популяции. Вместо синдромного под­хода к лечению медики часто увлекаются многочисленными диаг­ностическими тестами, применяя неэффективные антибиотики, уделяя мало внимания первичной профилактике. Наличие ЗППП может стимулировать передачу ВИЧ. В свою очередь ВИЧ-инфекция ведет к развитию иммунодефицита, повышая восприимчивость к заражению ЗППП, ухудшая их прогноз. Эффективный контроль за ЗППП достигается при направлении приоритетных усилий во всех аспектах этой проблемы.

    Распространение ВИЧ-инфекции является основным стимулом введения в практику здравоохранения программ укрепления социального здоровья. Приоритетными направлениями работы с паци­ентами, больными ЗППП, должны стать информирование, просве­щение и консультирование. Следует сосредоточить усилия на груп­пах-мишенях с наиболее высоким риском ЗППП, к которым отно­сятся проститутки и их клиенты, сутенеры, военнослужащие, пере­селенцы, наркоманы, гомосексуалы. Официальные службы часто видят только верхушку айсберга ЗППП. Анонимные учреждения ЗППП появились в ответ на неудовлетворенность населения офи­циальными службами, применявшими законодательные и социальные санкции и другие меры, направленные на то, чтобы заклеймить больного. В медицинских анонимных учреждениях обслуживание па­циентов старше 17 лет платное. Адаптации принципа анонимного и конфиденциального ведения пациентов для государственных учреж­дений ЗППП препятствуют некоторые законодательные акты, пред­писывающие установление личности инфицированных пациентов.

    Очень важна роль информации, просвещения и общения в кон­троле ЗППП. Безопасное сексуальное поведение, включает правильное использование презервативов, уменьшение числа половых партне­ров, взаимную верность партнеров, непроникающий секс и воз­держание от половых актов.

    Механизмы надзора за ЗППП должны быть простыми, постоян­но действующими и контролируемыми. Они должны обеспечивать соблюдение прав человека, объединяться с программами по ЗППП и интегрироваться в общую систему здравоохранения.

    Осуществление мероприятий по контролю заболеваемости на местах может обеспечить получение достоверной информации при небольших затратах. Введение в формы отчетности дополнительных параметров может быть полезным, так как существующая отчет­ность не полностью отражает эпидемиологическую ситуацию из-за возрастающих самолечения и частнопрактикующей деятельности.

    Национальная политика контроля ЗППП включает мероприятия по активному выявлению заболевших с помощью скрининга в груп­пах высокого риска, группах восприимчивых лиц, доноров крови, обеспечению лабораторной службы условиями для проведения не­обходимых микробиологических, эпидемиологических исследова­ний, а также надзорной деятельности. Необходима государственная координация программ здравоохранения в области сексуального здо­ровья и профилактики ЗППП. Традиционные методы терапии, тре­бующие идентификации личности и юридической ответственности становятся неэффективными. Растет число пациентов, не приемлющих эту систему, с чем связано самолечение, предоставление ме­дицинской помощи в обход закона.

    Стратегия контроля ЗППП предусматривает интеграцию мероп­риятий по охране здоровья в рамках программ по ЗППП и СПИД, направленную на лиц, вовлеченных в секс-индустрию, внедрение полной анонимности лечения, синдромный подход к диагностике и лечению в качестве альтернативы, если нет возможности приме­нить методы специфической диагностики, установление контроля за лицензированием деятельности по венерологии.

    Приоритетными в научно-исследовательской работе становятся социологические исследования, особенно в группах повышенного риска, совершенствование форм отчетности, изучение демографи­ческих, поведенческих факторов, связанных с ЗППП. (См. Методи­ческие материалы «Диагностика, лечение и профилактика заболе­ваний, передаваемых половым путем». Ассоциация САНАМ. М., 1997).

    Глава 16. Особенности течения и профилактики сифилиса у мужчин-гомосексуалистов

    Одной из эпидемиологических и клинических особенностей яв­ляется, по данным ВОЗ, распространение и атипизм проявлений сифилиса среди гомосексуалистов-мужчин. Поданным многочис­ленных отечественных и зарубежных исследователей, количество больных сифилисом, заразившихся гомосексуальным путем, колеблется от 30 до 80%. Объясняется это явление сложными соци­альными обстоятельствами, личностной атипией полового поведе­ния с тенденцией к узкоспецифическим контактам, а также беспо­рядочными, случайными связями, групповые половые общения в состоянии инкогнито. Эпидемиологическая опасность, исходящая от больных сифилисом гомосексуалистов, заключается еще и в по­зднем обращении к медицинской помощи и в склонности их к самолечению (скрытно, подпольно), не прекращая половых кон­тактов с частой сменой партнеров, особенно подростков. Так как среди гомосексуалистов практикуются орогенитальные, аногенитальные, ороанальные, анально-пальцевые акты и акты с применением искусственных стимуляторов, клинические симптомы сифилиса не­редко формируется в глубине анальной области, в полости рта, на слизистой оболочке глотки, гортани. Твердые шанкры, располага­ясь в глубине анальных складок, могут остаться незамеченными, часто они бывают одиночными, имеют щелевидную форму, харак­теризуются болезненностью и не всегда сопровождаются паховым склераденитом. Наличие болезненности трактуется гомосексуалиста­ми как результат обострения геморроя, поэтому или лечатся само­стоятельно геморроидальными свечами или обращаются к проктологам, хирургам. При ошибке в диагностике упускается время для лечения, что приводит подавляющее большинство гомосексуалис­тов к тяжелым запущенным, заразным формам сифилиса. Помимо сифилиса гомосексуалисты-мужчины инфицируются гонорейной инфекцией, хламидиозом, вирусами простого герпеса и папиломавирусами, что проявляется гонорейным проктитом, хламидийным колитом, остроконечными кондиломами, полипозом вплоть до фор­мирования параректального абсцесса.

    В отношении других очагов инфекции следует обращать особое внимание на слизистую оболочку рта, глотки, миндалин, гортани на которой могут обнаруживаться воспалительные проявления, твер­дый шанкр или вторичные высыпания, орофарингеальная гонорея, герпетические элементы. Не подвергшиеся санации асимптомные очаги в области ануса, прямой кишки, слизистой оболочки рта, гортани могут быть причиной диссеминированной инфекции.

    Учитывая особую эпидемиологическую значимость распростра­нения венерических заболеваний гомосексуалистами, рекомендуется:

    1. Выяснить жалобы больного при осмотре, выявляя целенаправ­ленно характер выделений из уретры, заднего прохода, состояние и характер стула (слизь, кровь в кале), уточняя жалобы на боли в животе, дискомфорт при акте дефекации, при мочеиспускании, наличие боли, зуда, жжения в области ануса. Одновременно следует уточнить анемнез о состоянии слизистой оболочки рта, о посеще­ниях хирурга, проктолога, стоматолога.

    2. Данные о половом анамнезе, половых контактах, перенесен­ных заболеваниях общего характера и о наследственности (жела­тельно наедине).

    3. Тщательный осмотр кожного покрова, лимфатических узлов слизистой оболочки полости рта, области ануса (с применением ректоскопа или ректального зеркала). Обратить внимание на нали­чие в области ануса свежих элементов или их остаточных следов – остроконечных или широких кондилом, герпетических высыпаний, а также на наличие трещин, эрозий, мацерации, лихенификации.

    4. При наличии воспалительных изменений или их остаточных явлений в области слизистых оболочек рта, ануса, гениталий сроч­но провести исследование на наличие бледных трепонем.

    5. Исследование морфологии крови, биохимии крови, проведе­ние серореакций – РВ, РИТ, РИФ и на ВИЧ-инфекцию и гепатит В.

    6. Одновременно необходимо взять материал для бактериоскопического и бактериологического исследований на гонококки, трихомонады, хламидии, уреаплазмы, кандидоз из уретры, прямой киш­ки, глотки, миндалин. Для диагностики гонореи миндалин, глотки желательно брать материал с помощью одноразовых специальных зондов и аспирационным путем (стеклянной ложечкой с присоеди­ненным насосом).

    Глава 17. Организация лабораторной диагностики ЗППП

    Окончательное установление диагноза заболевания возможно при обнаружении возбудителя или наличия антител в отделяемом из очагов поражения или в крови пациента методами микроскопичес­кого, бактериологического, а также иммунологического (серологи­ческого) исследований.

    В целях совершенствования контроля за ЗППП рекомендовано создать в качестве структурных подразделений республиканских, краевых, областных и городских кожно-венерологических диспан­серов центральные лаборатории, сосредоточив в них все виды ис­следований для микроскопической, вирусологической, бактерио­логической, серологической иммунологической диагностики этих инфекций.

    Лабораторные исследования в централизованной лаборатории про­водятся всеми имеющимися методами:

    1. Для диагностики сифили­са исследование в темном поле микроскопа нативного препарата отделяемого или пунктата лимфатических узлов; серологического исследования крови и ликвора в РСК, реакции Кана, микрореак­ции прицепитации с кардиолипиновым антигеном, реакции иммо­билизации бледных трепонем, реакции иммунофлуоресценции в модификациях, реакции иммунного прилипания, иммуноферментным методом в модификациях, реакции пассивной гемагглютинации («Инструкция по постановке серологических реакций на сифи­лис», утверждена Приказом № 1161 от 02.09.1985 г.; «Инструкция по постановке иммуноферментного анализа на поверхности твердофазного носителя (ИФА) для ликвородиагностики сифилиса», ут­верждена 03.11.1987 г., № 10-11/129).

    2. Для диагностики гонореи исследования препаратов, окрашенных метиленовым синим (брил­лиантовым зеленым) и по способу Грама, культуральные исследо­вания, определение беталактамазной активности чистых культур гонококка, определение чувствительности гонококков к антибио­тикам или другим лекарственным препаратам, постановка реакции Борде-Жангу (Методические указания по лабораторной диагности­ке гонореи и трихомониаза, утвержденнные приказами № 1570 от 04.12.1986 и № 936 от 12.07.1985).

    3. Для диагностики трихомониаза исследование нативных препаратов и окрашенных метиленовым си­ним и по способу Грама, а также методом выращивания на пита­тельных средах (Методические указания по лабораторной диагностике, утвержденные приказами № 1570 от 04.12.1986, № 936 от 14.07.1985 г.).

    4. Для диагностики хламидиоза исследование препара­тов, окрашенных по Гимзе-Романовскому, ПИФ, с помощью моноклональных антител, ИФА, культуральные исследования (мето­дические рекомендации «Урогенитальный хламидиоз, уреаплазмоз, гарднереллез (диагностика, лечение, профилактика)», утверждены 12.03.1969 г. № 10-11/38).

    5. Для диагностики уреаплазмоза исследо­ванием методом культивирования на жидких и твердых питатель­ных средах (методические рекомендации «Урогенитальные хламидиозы, уреаплазмоз, гарднереллез (диагностика, лечение, профи­лактика), утверждены 17.03.1988 г. № 10-11/38).

    6. Для диагностики кандидоза исследование нативного препарата, мазков, окрашенных метиленовым синим, по способу Грама, а также культивированием на питательной среде в условиях повышенного содержания СО^ и в анаэробных условиях (методические рекомендации «Применение кли-нико-диагностических и бактериологических исследований в диаг­ностике гарднереллеза и некоторых видов анаэробной инфекции мочеполовых органов, утверждены 15.11.1989 г., № 10-11/150).

    7. Для диагностики вирусной инфекций цитологическими исследо­ваниями препаратов, окрашенных гематоксилин-эритрозином, по Романовскому, Папаниколау, а также методом флюоресцирующих антител.

    Глава 18. Схема диспансерного наблюдения за больными с ЗППП

    Диспансерное наблюдение обеспечивает контроль этиологичес­кой эффективности проведенного лечения, купирование воспали­тельных заболеваний мочеполовых органов после исчезновения воз­будителя, предупреждение рецидива. Все больные трихомониазом, хламидиозом, уреаплазмозом, бактериальным вагинозом, кандидо-зом, генитальным герпесом и папилломавирусной инфекцией пос­ле окончания лечения находятся на диспансерном наблюдении.


    Трихомониаз и гарднереллез

    Мужчинам через 7-10 дней после окончания курса лечения про­изводят осмотр и пальпацию мочеиспускательного канала, предста­тельной железы, семенных пузырьков, по показаниям уретроско­пию, осмотр мочи в двух порциях, три дня подряд проводят мик­роскопическое исследование из отделяемого (соскоба) в нативном препарате или мазках, окрашенных метиленовым синим (бриллиан­товым зеленым) и по способу Грама, в последний день – культуральное исследование. Учитывая критерии излеченности, при благоприятных результатах клинико-лабораторного исследования боль­ных снимают с учета.

    Женщинам через 7-10 дней после окончания курса лечения про­изводят осмотр очагов заболевания (мочеиспускательный канал, шейка матки, влагалище), бимануальное обследование внутренних половых органов, 3 дня подряд проводят микроскопическое иссле­дование из всех очагов нативных препаратов и мазков, окрашенных метиленовым синим и по способу Грама, в последний день – культуральное исследование, 2-е контрольное обследование проводят во время ближайшей менструации (1 день). Учитывая критерии излеченности, при благоприятных результатах клинико-лабораторного обследования больных снимают с учета. Установленная патология при проведении контрольных обследований является показанием для проведения клинико-лабораторных наблюдений в течение 1,5 мес. у мужчин и 2-3 менструальных циклов у женщин.

    Детям дошкольного возраста после окончания лечения через 10 дней и затем в течение месяца, 1 раз в 10 дней, производят осмотр, забирают материал из уретры и влагалища для микроскопического (нативный окрашенный препарат) и культурального – в после­дний день исследований. Учитывая критерии излеченности, при бла­гоприятных результатах клинико-лабораторных обследований боль­ных снимают с учета. При наличии патологии срок наблюдения должен быть увеличен до 1,5 мес.

    Критериями излеченности являются:

    1. Исчезновение видимых воспалительных изменений слизистой оболочки мочеполовых орга­нов во всех очагах поражения, прекращение выделений из половых органов, нормализация их показателей у мужчин, отсутствие пальпаторных изменений со стороны предстательной железы и семен­ных пузырьков, нормализация их показателей у мужчин, нормаль­ный менструальный период, отсутствие пальпаторных изменений со стороны внутренних половых органов у женщин.

    2. Стойкое ис­чезновение возбудителя и изменение бактериальной флоры в очагах в сторону увеличения лактобактерий.


    Уреаплазмоз

    Контроль эффективности лечения мужчин, женщин и детей про­водят по той же схеме, что и при трихомониазе и бактериальном вагинозе. При лабораторных исследованиях используют культуральный метод: посев отделяемого мочеполовых органов (соскоб) в жид­кую среду, затем пересев первичных культур на твердую среду и идентификация выросших культур. Критерии излеченности те же, что и при трихомониазе и бактериальном вагинозе.


    Хламидиоз

    Контроль эффективности лечения мужчин и женщин начинают через 3-4 нед. после окончания лечения. При этом проводят осмотр слизистых оболочек, пораженных мочеполовых органов. Пальпаторные исследования предстательной железы и семенных пузырьков, а также внутренних женских половых органов должны производиться у всех больных, учитывая, что воспалительный процесс в этих очагах часто протекает торпидно и бессимптомно. Лабораторные ис­следования проводятся теми же методами и тестами, которые ис­пользовались при постановке этиологического диагноза. При благо­приятных клинико-лабораторных результатах обследования больных снимают с учета.


    Кандидоз

    К контролю излеченности приступают через 1 нед. после оконча­ния лечения. Проводят с интервалом в 7 дней 3 исследования мате­риала из очага поражения микроскопией нативного и окрашенного препаратов. Если грибы рода Кандида не обнаружены, пациента оставляют на диспансерном наблюдении: 1. в течение 3 мес, во вре­мя которых трижды осматривают и исследуют на грибы, если была диагностирована острая форма кандидоза; 2. в течение 1 года при хронической, часто рецидивирующей форме кандидоза, при этом первые 3 мес. осмотр и лабораторные исследования проходят ежеме­сячно, далее – 1 раз в 2 мес.


    Урогениальный герпес

    Частота диспансерного наблюдения – минимум 2 раза в год. При очередной явке все состоящие на диспансерном учете больные дол­жны быть осмотрены, наряду с дерматовенерологом, терапевтом, женщины – гинекологом, другими специалистами – по показани­ям. Диспансерное наблюдение можно считать завершенным только после полного обследования больного, проведения всех необходи­мых лечебных и оздоровительных мероприятий и наступления кли­нической ремиссии, назначается явка на следующий диспансерный прием. Длительность диспансерного наблюдения и интенсивность терапии зависят от тяжести герпетической инфекции, условий жизни и труда больного. При ремиссии в течение 3 лет больных можно переводить в группу практически здоровых с осмотром дерматове­нерологом и другими специалистами по показаниям 1-2 раза в год. Все женщины с герпетическим цервицитом в период контрольного наблюдения не реже 2 раз в год должны проходить осмотр гинеко­лога с цитологическим исследованием на атипические клетки для раннего выявления злокачественных новообразований. Критерием излеченности является отсутствие герпетических высыпаний в тече­ние 5 лет.


    Кондиломатоз

    Проводят диспансерное наблюдение, обращая внимание на об­щее самочувствие больного, реакцию на лечение в очагах пораже­ния и динамику регресса остроконечных кондилом, при необходи­момости меняя препарат или метод лечения, или присоединяя щадя­щую снижающую явления раздражения терапию, то есть в каждом конкретном случае к лечению подходят индивидуально. Первый ос­мотр дерматовенеролога проводят через 1 мес. после окончания ле­чения не менее 2 раз в год, другими специалистами – по показани­ям. При диспансерном наблюдении необходимо обращать внимание на предупреждение рецидивов заболеваний и не пропустить опухо­левой трансформации кондилом. Срок наблюдения при отсутствии рецидивов не менее 1 года. Критерием излеченности является отсут­ствие кондиломатозных разрастаний в течение 1 года.

    Глава 19. Скрининговые тесты при ЗППП

    Вопросы профилактического обследования на ЗППП перед ли­цом роста инфекций, особенное ВИЧ, стали приоритетной пробле­мой в странах ВОЗ, где получили широкое распространение массо­вые скрининги популяции.

    Программа профилактики распространения сифилиса в странах ВОЗ наряду с различными методами нотификации половых партне­ров, противовенерической информацией, предусматривает широ­кий серологический скрининг с целью фиксирования первичного, вторичного и скрытого сифилиса, давая возможность выявления эпидемиологической цепочки.

    В США скрининг означает добровольное тестирование большой части популяции, где инфекция в основном бессимптомна и выяв­ление которой играет важную роль в контроле ЗППП. Скрининг также может быть обязательным, например, в некоторых штатах США обязательный скрининг практикуется у доноров крови и у лиц, заключающих брачный контракт.

    Для правильного выбора теста для скрининга необходимо зна­ние распространенности инфекционной болезни, которую предпо­лагается выявить.

    Скрининг сифилиса становится частью общего медицинского об­следования, приобретая особое значение для исследования лиц из групп высокого риска, а также рутинным методом обследования больных в стационарах, по крайней мере в зонах повышенной забо­леваемости.

    В странах ВОЗ скрининговым обследованиям могут быть подверг­нуты: лица, предлагающие сексуальные услуги за деньги или нарко­тики и их половые партнеры, женщины с высоким риском ВИЧ-инфекции, использующие наркотики внутривенно в настоящем и прошлом, предлагающие сексуальные услуги за деньги или наркоти­ки, или имеющие таковых половых партнеров, сексуально активные женщины, имеющие нескольких половых партнеров в течение года, и их половые партнеры с многочисленными сексуальными контакта­ми, сексуально активные женщины с множественными факторами риска, включая ЗППП в анамнезе, не использующие барьерные ме­тоды контрацепции, с эктопией шейки матки; мужчины, вступаю­щие в половые контакты с мужчинами, использующие наркотики внутривенно, предлагающие сексуальные услуги за деньги или наркотики, или имеющие таковых половых партнеров в настоящем и прошлом, бисексуалов или ВИЧ-инфицированные; младенцы, рож­денные от женщин с высоким риском ВИЧ-инфекции, но не об­следованные на ВИЧ; реципиенты крови, включая пациентов с гемодиализом; лица, проживающие, работающие в регионах, где ВИЧ и другие ЗППП эндемичны (врачи должны принимать во внимание эпидемиологическую обстановку в данной местности).

    В ряде стран высказывается требование о необходимости обяза­тельного серологического обследования иммигрантов, вступающих в брак и беременных перед родами.

    ВОЗ рекомендовал список лечебных учреждений, в которых воз­можно выявление хламидийных инфекций: клиники ЗППП, гине­кологические клиники, урологические клиники, Центры здоровья для молодежи, студенческие поликлиники, центры планирования семьи, наркологические центры, центры по ведению беременных, ревматологические клиники, школьные медицинские центры, тюрь­мы, центры реабилитации для наркоманов, центры временного зак­лючения, колонии. Обследуются популяции с высоким уровнем заболеваемости, с повышенным риском ЗППП. Особое внимание уделяется выявлению наиболее активных переносчиков возбудите­лей инфекций.

    С экономической точки зрения скрининговая программа, хотя и дорогостоящая, но вполне оправдывает затраченные на нее средства. Ради нее целесообразно отказаться от других затрат. Об экономич­ности серологических скринингов свидетельствуют данные А Люгера (1985): в США расходы на исследование одной сыворотки со­ставляют 0,66 долл., а на АМНА-ТР – 1,2 долл. В то же время стационарное лечение больных психическими заболеваниями сифи­литического происхождения обходится США в 41 млн. долларов.

    В зонах высокого распространения сифилиса и других ЗППП, широко практикуется скрининг генитальной инфекции как основ­ное средство антенатальной профилактики ЗППП. Имеется положи­тельный опыт использования автоматизированной системы для про­филактических осмотров населения – АСПОН, разработанный в ЦНИКВИ и ММА им. И.М. Сеченова; достаточно перспективны – для постановки предварительного диагноза хламидиоза метод скрининговой оценки наличия хламидий, основанный на принципе иммунохроматографии. Перспективной для реализации скрининговых программ по ЗППП явилась реакция амплификации ДНК (ПЦР).

    Положительный результат скринингового теста не всегда указы­вает на присутствие микроорганизма или на наличие заболевания, следовательно может потребоваться дальнейшее тестирование. На­оборот, отрицательный результат может указывать на отсутствие у пациента заболевания или тестируемого микроорганизма. Сомнения относительно ложноотрицательных результатов могут быть разре­шены с использованием дополнительных методик.

    Для уменьшения стоимости скрининга в некоторых ситуациях рекомендуется использование таких недорогих, неспецифических доскрининговых тестов, как тест на эстеразу лейкоцитов в моче. Анализ мочи оказывается более эффективным, чем определение лейкоцитов в окрашенных мазках выделений из уретры с целью прогнозирования хламидийной инфекции. Коммерческий тест (Дипстик), представляющий собой колорометрическое определение, по­зволяет выявить эстеразу, продуцируемую полиморфноядерными лейкоцитами. Этот тест используется в скрининговом алгоритме для предварительного отбора образцов мочи у сексуально активных муж­чин с целью последующего тестирования на хламидию.

    Алгоритмы, используемые при различных клинических синдро­мах, помогают в выборе скрининговых тестов. Как правило, нали­чие различных общих синдромов и осложнений дает указание к идентификации возбудителей ЗППП. Например, у сексуально ак­тивных небеременных взрослых женщин с весьма типичными для генитального герпеса симптомами может и не быть культурального подтверждения наличия вируса простого герпеса. Напротив, при об­следовании ребенка с генитальными пузырьками или язвами диаг­ноз генитального герпеса может иметь серьезные медико-социальные последствия. В этом случае абсолютно необходима диагностика, под­твержденная выделением культуры, равно как и исключение дру­гими подтверждающими ЗППП тестами (СДС, 1993, США).

    Ускоренные тесты выполняются при тестировании на сифилис, гонорею, хламидиоз, бактериальный вагиноз, трихомониаз, генитальный герпес и др.

    Легко воспроизводим для массовых скринингов серологический тест ВДРЛ, как признано экспертами ВОЗ, более удобный для этой цели, чем сложная для выполнения реакция ФТА– абс. В то же время последняя является наиболее надежной для массового скри­нинга. За рубежом зачастую применяется и реакция АМНА-ТР. По данным А.Люгера, автоматизированный тест гемагглютинации, по­ставленный с 330 000 сыворотками дал ложноположнтельные ре­зультаты только в 0,07%, а ложноотрицательные – в 0,008% случа­ев. Для интенсификации скрининга предпочтительно применять ре­акцию АМНА-ТР в сочетании с ВДРЛ.

    Целесообразно лабораторные технологии размещать так, чтобы они могли быть своевременно передислоцированы в регионы с мак­симальной заболеваемостью (места проживания переселенцев, кон­центрации асоциальных лиц и т.п.). В зонах высокого распростране­ния сифилиса широко практикуется скрининг ЗППП, как основ­ное средство их антенатальной профилактики. Всех беременных в регионах с повышенной распространенностью ВИЧ-инфекции тес­тируют на ВИЧ, вирусы гепатита А, В, сифилис (RPR, ВДРЛ), хламидии, бактериальный вагиноз.

    Актуальна проблема создания и контроля скрининговых беспри­борных методов диагностики ЗППП, базирующихся на иммуно-фильтрационных, иммунохроматических, ферментспецифических методах исследования. В ЦНИКВИ исследованы аналитические ха­рактеристики и проведены расширенные клинические испытания тест-наборов для диагностики хламидиоза, гонореи и т.п. Тест-си­стемы нового поколения отвечают всем требованиям экспресс-тестов.

    Для массовых скрининговых обследований предпочтительно ис­пользовать иммуноферментный метод. ИФА, будучи специфичес­кой реакцией, может быть использована как скрининг-тест, благо­даря возможности автоматизации постановки и учета результатов реакции.

    При исследованиях на ЗППП очень важен скрининг на рак шей­ки матки в объеме рутинных клинических обследований у женщин. Скрининговый тест проводится по методу Папаниколаудля выяв­ления инвазивного рака шейки матки, плоскоклеточного интраэ-пителиального поражения и предракового поражения шейки матки.

    Особенности обследования женщин на ЗППП в кабинетах анонимного обследования

    В целом по России (по данным 1995 г.) через кабинеты аноним­ной диагностики выявлено 20% больных гонореей, 20% больных сифилисом от общего числа зарегистрированных больных соответ­ствующими заболеваниями. Работа в кабинете анонимного обследо­вания (КАО) требует от врача особого умения и усилий в налажи­вании контакта с больными; в противном случае эпидемиологичес­кая часть работы может быть выполнена не в полном объеме, что способствует дальнейшему распространения инфекции. Особеннос­ти приема в кабинетах анонимного обследования таковы, что тре­буют проведения незамедлительного и максимального объема, це­ленаправленной диагностической, лечебной и эпидемиологической работы в максимально короткие сроки, т. к. больной в дальнейшем может просто не явиться на повторный прием.

    Опыт обследования контингентов анонимной диагностики и ле­чения (Кубанова А.А., Аковбян В.А., 1998) показал, что у 85% женщин, обращающихся за анонимной венерологической помощью, выявляются инфекционные урогенитальные заболевания (гонорея – 18%, микстинфекционные заболевания – 67%).

    При сравнительном анализе причин обращения женщин к ано­нимному или общепринятому диспансерному методам установлено, что в анонимные кабинеты в 2,5 раза чаще обращаются пациентки с субъективными проявлениями заболевания и половые партнеры мужчин больных гонореей. В то же время женщины, являющиеся источниками гонорейной инфекции, анонимно обследуются в 2-3 раза реже. В связи с особенностями контингента женщин, обраща­ющихся за анонимной венерологической помощью, у 2/3 пациен­ток диагностируется свежая форма гонореи, в то время как при традиционном диспансерном обследовании у 2/3 пациенток выяв­ляется хроническая гонорейная инфекция.

    Анализ результатов анонимного клинико-микробиологического обследования женщин показал, что у 77% из них гонорея протекает в ассоциации с другими урогенитальными инфекциями: бактери­альным вагинозом – у 48%, уреаплазмозом – у 35%; хламидиозом – у 23%, трихомониазом – у 13%, остроконечными кондиломами – у 6%, генитальным кандидозом – у 4%, генитальным герпесом – у 1,5%. Одновременное бактериоскопическое и бактериологичес­кое исследование позволяет выявить гонококк в клиническом ма­териале из уретры у 64% женщин, канала шейки матки – у 52%, влагалища и прямой кишки – у 30%.

    Для повышения эффективности обследования в КАО целесооб­разно применять параллельно бактериоскопические и культураль-ные методы исследования клинического материала из всех возмож­ных очагов инфекции. С учетом анонимности получаемых сведений необходимо выяснить сексуальный анамнез женщин, обращающих­ся в КАО, и убедить пациентку в необходимости обследования и лечения ее половых партнеров. Назначение этиотропного лечения следует осуществлять с учетом вышеизложенных данных, свиде­тельствующих о более частом выявлении в КАО микстинфекций и у 40% – с негонококковыми воспалительными заболеваниями мо­чеполовых органов.

    При лечении больных инфекциями, передаваемыми половым путем, в анонимном кабинете назначение лечения их половым парт­нерам должно базироваться на результатах клинико-микробиологи­ческого обследования последних. При невозможности их обследовал ния в анонимном кабинете следует рекомендовать обращение в КВД, к гинекологу, урологу.

    В целом, существование структуры КАО в составе кожно-венерологического учреждения расширяет права и возможности боль­ных, уменьшает отток в частнопрактикующий сектор имущих па­циентов, способствуя оптимизации их квалифицированного обсле­дования и лечения.

    Профилактические мероприятия у беременных женщин

    Внугриматочная или перинатальная передача возбудителей ЗППП может привести к гибели или тяжелой патологии плода. Приводим рекомендации Центров по контролю и предупреждению заболева­ний – СДС Министерства здравоохранения США (Атланта) для профилактики ЗППП у беременных. Беременных женщин и их по­ловых партнеров консультируют о ЗППП и возможности для раз­вития инфекции у новорожденного. Рекомендованные скрининговые тесты включают:

    1. Серологический тест на сифилис – быстрый плазмореагино-вый тест RPR в популяциях, где нет возможности для полноценно­го пренатального наблюдения. Для пациенток из групп высокого риска скрининг повторяется в III триместре и перед родами. Ни один новорожденный не может быть выписан из больницы, если серологическое исследование на сифилис не проводилось у матери хотя бы один раз во время беременности и желательно еще раз к моменту родов. Все женщины, у которых произошли роды мертвым плодом, должны быть обследованы на сифилис.

    2. Серологический тест на поверхностный антиген (HBsAg) ви­руса гепатита В проводится всем беременным женщинам при их первом посещении во время беременности. Женщинам с отрица­тельным результатом теста, но подверженным высокому риску инфицирования вирусом гепатита (наркоманы, употребляющие внут-ривенно наркотики, пациентки с ЗППП) проводят повторное ис­следование на вирус гепатита В в поздние сроки беременности.

    3. Тест на нейссерию проводится при первом посещении во вре­мя беременности женщинам из групп риска, или женщинам, про­живающим в регионах с высоким превалированием гонорейной инфекции. Повторный тест проводится в III триместре женщинам, продолжающим подвергаться риску.

    4. Тест на хламидии проводится в III триместре беременности женщинам с повышенным риском заболевания (моложе 25 лет, имеющие нового или более одного полового партнера) с целью предотвратить послеродовые осложнения у матери и хламидийную инфекцию у младенца. Если скрининг проводится только в I триме­стре беременности, то в течение длительного дородового периода может произойти новое заражение.

    5. Всем беременным женщинам при их первом посещении врача предлагается тестирование на ВИЧ-инфекцию.

    6. Обследование на бактериальный вагиноз может быть проведе­но у беременных женщин без клинических симптомов с высоким риском преждевременных родов, имеющих в анамнезе преждевре­менные роды, в начале II триместра беременности.

    7. Цитологической исследование мазка по Папаниколау рекомен­дуется проводить при первом посещении по поводу беременности.

    8. Сведения о беременных женщинах, у которых выявлен вирус гепатита В, передаются в местные органы здравоохранения, ново­рожденным проводятся профилактические мероприятия. Лиц, быв­ших в тесном половом и бытовом контакте с вирус В-положительной женщиной, следует вакцинировать.

    9. Женщинам с рецидивирующим герпесом в анамнезе при от­сутствии поражений в III триместре беременности не показаны ру­тинные культуральные исследования на ВПГ. Однако выделение вируса простого герпеса от таких женщин во время родов может предсказать тактику ведения новорожденного. Профилактическое кесарево сечение не показано женщинам без активных генитальных поражений во время родов.

    Особенности профилактических мероприятий у подростков

    Согласно данным Ассоциации по борьбе с заболеваниями, пере­даваемыми половым путем, САНАМ, 1998, MMWR, уровень забо­леваемости ЗППП в США самый высокий среди подростков, у которых имеется наибольшая распространенность гонореи. Подан­ным СДС, 9% подростков, заболевших гепатитом В, или указыва­ли на половые контакты с лицами, имевшими хроническую ин­фекцию, либо имели многочисленных половых партнеров, или от­мечали преимущественно гомосексуальные контакты. В порядке осуществления национальной стратегии прекращения распространения вирусного гепатита В рекомендовано вакцинировать всех подрост­ков вакциной против гепатита В. В группу подростков с наиболее высоким риском заражения ЗППП включают юношей-гомосексуалов, сексуально активных гетеросексуалов, наркоманов, употреб­ляющих наркотики внутривенно. Особенно подвержены инфицированию сексуально активные подростки моложе 15 лет.

    Высокий риск заражения ЗППП у подростков обусловлен тем, что они часто имеют незащищенные половые контакты, биологи­чески более восприимчивы к инфицированию и находят множество препятствий для обращения за медицинской помощью. СДС обра­щает внимание на факторы риска ЗППП, общий недостаток знаний и понимания последствий ЗППП подростками и важность форми­рование у молодых людей здорового сексуального поведения и пре­дотвращения поведенческих установок, подрывающих сексуальное здоровье. Все подростки в США имеют право согласия на конфи­денциальную диагностику и лечение ЗППП. Медицинская помощь в этих случаях предоставляется без согласия родителей или даже без их уведомления. В некоторых штатах США не требуется согласия родителей для вакцинации, как и для лечения по поводу ЗППП. В большинстве штатов подростки могут дать согласие на тестирование по поводу ВИЧ. Максимальное значение при консультировании под­ростков придается конфиденциальности и доброжелательности, обращается особое внимание на факторы риска – беспорядочную по­ловую жизнь и употребление наркотиков.

    Глава 20. Медицинская статистика в кожно-венерологических учреждениях

    Своевременная высококачественная статистическая информация лежит в основе организационных форм управления учреждениями здравоохранения. Повышение качества дерматовенерологической службы неразрывно связано с совершенствованием методических основ медицинской статистики, играющей важную роль при анали­зе заболеваемости венерическими и другими болезнями, передавае­мыми половым путем, а также в планировании и прогнозировании деятельности дерматовенерологических учреждений. Кожно-венерологический диспансер несет ответственность за достоверность стати­стических данных, представляемых государственным органам.

    Результаты статистического наблюдения представляются в дей­ствующих формах официальной статистики. Систематический конт­роль за полнотой и качеством первичного учетного документа (ме­дицинская карта амбулаторного больного, больничные листы и т.д.) способствует объективности отчетов и их использованию в оценке эффективности работы дерматовенерологического учреждения,

    Для характеристики частоты венерических и других заболева­ний, передаваемых преимущественно половым путем, используется интенсивный показатель заболеваемости. Этот коэффициент (уро­вень, распространенность) рассчитывается по формуле:

    Число зарегистрированных больных /Средняя численность населения х 100000 (10 000).

    Он позволяет проводить сравнение изучаемых величин заболева­емости в динамике и давать оценку их изменений. Статистика забо­леваемости населения включает данные о числе и характере зареги­стрированных заболеваний, о численности больных среди населе­ния в целом или в отдельных возрастных, половых, профессио­нальных группах. Эти данные необходимы для оперативного руко­водства деятельностью дерматовенерологической службы, выявле­ния комплекса факторов риска, способствующих распространению ЗППП, планирования объема профилактических медицинских ос­мотров, определения контингента для диспансерного наблюдения, госпитализации, целенаправленного проведения противовенерической пропаганды, текущего и перспективного планирования сети дерматовенерологической службы, кадров и т.д.

    При учете заболеваемости пользуются Международной класси­фикацией болезней Х пересмотра (Женева, 1995).

    Основными статистическими учетными формами первичной ме­дицинской документации, используемыми в кожно-венерологических учреждениях, являются медицинская карта больного венери­ческими заболеваниями – форма № 065/у; извещение о больном с впервые в жизни установленном диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесот­ки и др. – форма № 089/у; предупреждение лицу, заболевшему венерической болезнью, медицинская карта стационарного больно­го – форма № 003/у, статистическая карта выбывшего из стацио­нара – форма № 066/у, контрольная карта диспансерного наблю­дения – форма № 030/у и др.

    Общая характеристика заболеваемости дается в разрезе нозоло­гических форм с расчетом показателей структуры и частоты заболе­ваемости на 100 тыс. населения в сравнении с предыдущими годами. Большое значение придается территориальному распространению венерических и других болезней, передаваемых половым путем, с использованием картографического метода. При сопоставлении по­казателей заболеваемости должна проводиться стандартизация, так как уровень заболеваемости определяется рядом факторов (полнота и качество учета, возрастно-половой состав населения, социальный состав). Широкое применение методов медицинской статистики в оперативной, плановой работе дерматовенерологических учрежде­ний способствует повышению качества лечебно-профилактических противовенерических мероприятий.


    Математическое моделирование

    Математико-статистическое исследование с целью выявления су­ществующих закономерностей приобретает все большее значение для оперативного слежения заболеваемости с целью оценки интенсив­ности эпидемического процесса, особенности течения его, анализа эффективности принятых мер и их обоснования. Математическая модель может способствовать совершенствованию методов анализа и управления процессами борьбы с сифилисом и другими ЗППП, улучшению понимания механизмов воспроизводства заболеваемос­ти, научно обоснованному предсказанию последствий управленческих воздействий системы здравоохранения. Для надежного прогно­зирования заболеваемости О.Т.Тесалова и др. (1983) предложили многофакторную модель динамики заболеваемости сифилисом в виде системы математических уравнений, описывающей особенности раз­вития эпидемического процесса среди населения с учетом деятель­ности органов здравоохранения и динамики переходов между здо­ровым и пораженным инфекцией населением, в основу модели было положено уравнение балансового типа, описывающее динамику чис­ленности больного населения в регионе:

    Xt+1 = Xt + Et – Wt – UtVt,

    где Xt – количество невыявленных больных в момент t; Et – численность вновь заболевших во временном интервале (t, t+1); Wt – численность самостоятельно обратившихся в интервале t, t+1; Vt – численность больных, выявленных органами здравоох­ранения в процессе профилактических осмотров (зависит от общего числа больных и доли подвергаемых профилактическим осмотрам); Vt – численность активно выявленных больных.

    Уравнение представляет собой формализированное описание про­цессов «убыли» и «прибыли» больных: число больных среди населе­ния в дискретный период времени (t+1) равно числу больных в предыдущий период плюс число вновь воспроизведенных больных, минус число больных, выявленных при проведении профилакти­ческих осмотров, минус число больных, выявленных при обследо­вании контактных лиц. На основании этого строилась система урав­нений, описывающих динамику эпидемического процесса распространения сифилиса. При решении задачи оптимизации параметра модели по данным статистики использовался алгоритм координантного спуска (последовательное определение коэффициента модели, программно реализованный на языке Фортран IV).

    Результаты проверки модели на статистических массивах позво­лили рекомендовать ее использование при проигрывании динамики заболеваемости сифилисом и с ее учетом разрабатывать альтерна­тивные многофакторные прогнозы в соответствии с такими факто­рами, как обеспеченность ресурсами здравоохранения (число вра­чей, коек, объем использования лабораторной диагностики). При анализе напряженности эпидемической ситуации в регионе может определяться негативная тенденция в виде увеличения числа больных латентным сифилисом, поздним сифилисом, в этих случаях коэффициент воспроизводство больных превышает сумму коэффи­циентов выявления и обращаемости. Установление уровня воспроизводства заболеваемости в каждом регионе способствует совершен­ствованию методов анализа у управления процессов борьбы с си­филисом.

    В целях оперативной сигнализации о выявленных больных ЗППП, и организации борьбы с этими болезнями осуществляется специ­альный их учет. Каждое новое заболевание рассматривается как впер­вые в жизни диагностированное и подлежит учету – на извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом (форма № 089/у), где указывается подробный диагноз заболевания.

    Инструкция по составлению «Сведений о больных заболеваниями, передаваемыми преимущественно половым путем, грибковыми кожными болезнями и чесоткой».

    Отчетная форма № 34 (Утверждена постановлением Госкомстата России от 25.07.96 Ns 82)

    Сведения по форме № 34 составляются кожно-венерологически-ми диспансерами, научно-исследовательскими кожно-венерологическими институтами, имеющими консультативно-диагностические отделения, женскими консультациями, акушерско-гинекологическими, урологическими отделениями (кабинетами), и другими уч­реждениями здравоохранения системы Минздрава России и других министерств и ведомств, осуществляющих лечение и наблюдение больных ЗППП, грибковыми кожными заболеваниями и чесоткой, а также частнопрактикующими врачами, имеющими лицензию, которые в процессе своей деятельности ведут наблюдение и лечение этих больных.

    Районные кожно-венерологические диспансеры, городские дис­пансеры, на которые возложены функции районных, районные боль­ницы сельских районов, на которые возложены функции диспансе­ров включают в отчет сведения о больных, находящихся под их непосредственным наблюдением, а также о всех больных, лечив­шихся по поводу этих заболеваний, в районных и участковых боль­ницах (амбулаториях), на фельдшерско-акушерских пунктах, то есть о всех больных, лечение которых осуществляется на уровне района.

    Учреждения, имеющие в своем составе женские консультации, кожно-венерологические, акушерско-гинекологические, урологические кабинеты, составляют один отчет по форме № 34, включая в него сведения о больных, наблюдаемых дерматовенерологами, аку­шерами-гинекологами и урологами.

    В отчет включаются сведения о всех больных, лечившихся и наблюдавшихся в лечебно-профилактических учреждениях системы Минздрава, сведения о больных других ведомств включаются в случае отсутствия там специалистов данного профиля, сведения о боль­ных, обратившихся за консультацией, но состоящих под диспан­серным наблюдением в других лечебно-профилактических учрежде­ниях включаются в отчет того учреждения, которое осуществляет лечение и наблюдение за больным.

    Участковые врачи при сдаче годового отчета должны представ­лять районным диспансерам (кабинетам, отделениям) контрольные карты диспансерного наблюдения (ф. 030/у) за больными, находя­щимися под их наблюдением, для сверки с районной картотекой и пополнения ее недостающими сведениями о больных.

    Отчет о контингентах, непосредственно обслуживаемых учреж­дением, составляется по данным «Медицинской карты больного венерическим заболеванием» – ф. 065/у, «Медицинской „карты боль­ного грибковым заболеванием“ – ф. 065-1/у, о контингентах, леча­щихся в других учреждениях района – по „Контрольным картам диспансерного наблюдения“ – ф. 030/у.

    Перед составлением отчета необходимо проверить качество и пол­ноту заполнения контрольных карт на больных, находящихся под наблюдением в течение года. В том числе и на больных, снятых с учета по любым причинам (выехавших, умерших, излеченных и т.д.), исключить дублирующие экземпляры.

    Заполнение формы.

    Таблица 2100 «Контингенты больных данного учреждения». В таблице представлены сведения о числе всех больных, состоя­щих и взятых на учет данным учреждением.

    В графы с 4-й по 6-ю «Всего взято на учет в отчетном году» включаются по всем строкам сведения о числе всех больных, взя­тых на учет в отчетном году: в графе 4 – с впервые в жизни установленным диагнозом всего» – показывается число всех боль­ных, взятых на учет в отчетном году с вновь выявленным заболева­нием. В графу 5 – «В том числе в кабинете анонимного обследова­ния» из графы 4 выделяются сведения о числе больных с впервые в жизни установленным диагнозом, выявленных в кабинете анонимно­го обследования.

    Примечание: В строке 1 графы 4 показывается число больных всеми формами сифилиса, взятых на учет в отчетном году. Со 2-й по 5-ю строки в том числе выделяются сведения о больных со свежими формами сифилиса, вторичным рецидивным и ранним скрытым.

    В случае, когда больной сифилисом, состоящий на учете, вновь заражается сифилисом (то есть в случае реинфекции) он показыва­ется в 4-й графе таблицы 2100, как больной с впервые в жизни установленным диагнозом. Для избежания дублирования этого боль­ного необходимо снять с учета и заполнить на него извещение (ф. 089/у-93).

    В графе 6 представлены сведения о числе больных, взятых на учет в данном отчетном году, ранее состоявших под наблюдением данного или других учреждений (это оторвавшиеся от диспансера и вновь привлеченные к лечению, переведенные из других учрежде­ний, переехавшие из других территорий).

    В строках со 2-й по 5-ю этой графы показываются только те лица, которые в момент передачи и постановки их на учет имели проявления заразного сифилиса.

    Пример: больной сифилисом, освободившийся из СИЗО (окон­чивший воинскую службу и т.д.), но неуспевший пролечиться до освобождения (окончания воинской службы и т.д.) и при поста­новке на учет, имеющий проявления заразного сифилиса, должен быть показан как по стр. 1, так и по строке, соответствующей той форме сифилиса, которая была ему диагностирована, т.е. в строках со 2-й по 5-ю соответственно.

    В графе 7 «Состоит больных на конец года» показывается весь контингент больных, состоящих на учете на 31 декабря отчетного года. В строках 2, 3, 4, 5 этой графы должны быть показаны только те больные (с соответствующей формой сифилиса), которые взяты на учет и лечение в конце ноября или в декабре, т.е. которые на момент составления отчета имели проявления активного сифилиса, поэтому данные строки 1-й графы 7 должны быть больше суммы строк со 2-й по 5-ю.

    Правильность заполнения 1-й строки этой графы можно прове­рить следующим образом: если к числу больных, состоявших на учете на конец предыдущего года (гр. 7 стр. 1), прибавить число вновь взятых на учет больных (гр. 4 стр. 1 + гр. 6 стр.1) отчетного года. Вычесть число снятых больных в отчетном году (подтабличная строка 2102, пункт 1 – «снято с учета в отчетном году больных сифилисом», то полученное число должно быть равно числу больных, показанных в строке 1-й графы 7 «состоит больных на конец отчетного года».

    В подтабличной строке – код 2101 «Из числа больных, взятых на учет с впервые в жизни установленным диагнозом сифилиса» (из строки 1, графы 4, таб. 2100) показывается число больных врожденным сифилисом в п.п. 1 – 3; прочими формами (сифилис сердечно-сосудистой и нервной системы) – п. 4; поздним скрытым с симптомами – п. 5; скрытым неуточненным – п. 6.

    Примечание: Сумма строк со 2-й по 5-ю по графе 4-й таблицы 2100 плюс сумма пунктов с 1 по 6 подтабличной строки 2101 – должна быть равна числу, показанному в графе 4-й строки 1-й таб. 2100.

    • в пунктах 7 и 8 подтабличной строки 2101 из числа состоя­щих на конец отчетного года (графа 7 таблицы 2100), выде­ляется число сельских жителей больных: сифилисом (из стро­ки 1) и гонореей (из строки 5) соответственно.

    • в пункте 9 из числа больных, взятых на учет с впервые в жизни установленным диагнозом гонореи (стр. 6 и 7), выде­ляется число женщин, больных гонореей и в пункте 10 – в том числе хронической;

    • в пунктах с 11 по 13 показываются привлеченные к лечению, из числа выявленных в кабинетах анонимного обследования (гр. 5 таблицы 2100) больные: сифилисом – в пункте 1, го­нореей – в пункте 12, хламидиозом – в пункте 13. В подтабличной строке 2102 «Снято с учета в отчетном году больных» показываются «больные сифилисом всего» – п.1. В том числе: «по окончании лечения и наблюдения» – п.2, «неразыскан­ные» – п.З, «переведенные под наблюдение в другие учреждения» – п.4, «умершие» – п.5.

    ПРИМЕЧАНИЕ:

    1. Неразысканными (пункт 3) считать тех больных, розыски ко­торых в течение года были безрезультатными.

    2. В пункт 4 – «переведено под наблюдение в другие учреждения» следует включать только сведения о тех больных, на которых име­ется официальное подтверждение о взятии их на учет другими уч­реждениями.

    Правильность заполнения 1-й строки 7-й графы таблицы 2100 можно проверить следующим образом: если к числу больных, со­стоявших на учете на конец предыдущего года (гр. 7, стр. 1), приба­вить число вновь взятых на учет больных (гр. 4 стр. 1 + гр. 6 стр. 1) – отчетного года, вычесть число снятых больных в отчетном году (подтабличная строка 2102 пункт 1 «снято с учета в отчетном году больных сифилисом»), то полученное число должно быть равно числу больных, показанных в строке 1-й графы 7 «состоит больных на конец отчетного года».

    Таблица 2200 «Выявлено больных активно при всех видах профи­лактических медицинских осмотров».

    В данной таблице расшифровываются пути активного выявления больных ЗППП, кожными грибковыми заболеваниями и чесоткой, впервые взятых на учет данным учреждением (из гр.4 таб. 2100):

    В графе 3 – «Из числа контактов всего» показывается число больных, выявленных активно при обследовании лиц, находив­шихся в контакте с больными. Здесь показываются как больные, выявленные из числа контактов контингента, обслуживаемого дан­ным учреждением, так и выявленные из контактов по поручениям других учреждений (других территорий).

    В графе 4 – «В том числе в кабинете анонимного обследования» – показывается число больных, выявленных из контактов при об­следовании в кабинете анонимного обследования, которое не долж­но превышать число больных, зарегистрированных в анонимных кабинетах таблицы 2100 гр. 5.

    В графах 5—9 «Выявлено специалистами разных профилей» – показывается:

    • в графе 5-й – число больных, выявленных в поликлиниках и стационарах акушерами-гинекологами,

    • в графе 6-й – урологами.

    • в графе 7 показывается число больных, выявленных в стаци­онарах всех профилей всеми специалистами кроме акушер-гинекологов и урологов, в том числе больные, выявленные на дерматовенерологических койках (кроме больных госпита­лизированных по поводу заболеваний, передающихся преиму­щественно половым путем).

    • в графе 8 показывается число больных, выявленных при об­следовании доноров,

    • в графе 9 при периодических осмотрах декретированных контингентов;

    В графе 10 «При прочих профосмотрах» – показывается число активно выявленных больных при осмотрах поступающих на рабо­ту, на различные предприятия, обследовании при оформлении в дом ребенка, интернат, в военкомате, СИЗО, при обращении больных к врачам различных специальностей по поводу интеркуррентных заболеваний, при контроле излеченности сифилиса и гонореи.

    ПРИМЕЧАНИЕ: В строке 1 таблицы 2200 по всем графам пока­зывается число больных всеми формами сифилиса, а в строках со 2 по 4 – только свежие формы, II рецидивный и ранний скрытый, поэтому между строкой 1-й и суммой строк 2,3,4 может быть раз­ница за счет прочих форм сифилиса, не перечисленных в таблице.

    В подтабличной строке 2201 из числа больных сифилисом, выяв­ленных акушерами-гинекологами (графа 5) показывается число вы­явленных с помощью РВ беременных, включая обследованных для прерывания беременности.

    Таблица 2300 «Обследование членов семей и контактов заболев­ших, взятых на учет данным учреждением».

    В таблице представлены сведения о проделанной работе по обсле­дованию членов семей и контактов заболевших, как данным уч­реждением, так и другими учреждениями по поручениям этого уч­реждения.

    В графу 3 «Обследовано/Всего» включаются сведения о числе обследованных контактов больных, взятых на учет данным учреж­дением (таб.2100, гр.4). Это могут быть члены семьи заболевшего, его половые партнеры, в том числе и источники заражения и лица, находившиеся в тесном бытовом общении с больным, т.е. пользовавшиеся общими предметами индивидуального обихода (полотен­цами, мочалками, посудой и т.д.).

    Пример: При заболевании ребенка или сотрудника детского дош­кольного учреждения сифилисом или гонореей в таблице показы­ваются сведения об обследовании детей и сотрудников группы, на­ходившейся в непосредственном контакте с больным.

    В графу 5 «Выявлено больных и привлечено к лечению всего» включаются сведения о числе выявленных больных (из числа кон­тактов), проживающих как на данной административной террито­рии, так и иногородних, но бывших в контакте с больными, про­живающими на данной территории, т.е. включаются больные, выявленные по поручению специалистов данного учреждения, но со­стоящие на учете по месту их выявления.

    Примечание: Больные сифилисом, выявленные из числа обсле­дованных контактов показываются по строкам таблицы, соответствующим диагнозу больного, послужившего источником зараже­ния. В то же время в таблице 2200, графе 3 эти больные показыва­ются по строке (со 2-й по 5-ю), соответствующей установленному им диагнозу.

    При сопоставлении таблиц отчета необходимо помнить, что дан­ные графы 3 таблицы 2200 и графы 5 таблицы 2300 не могут быть равны, т.к. помимо общего для обеих граф число лиц; выявленных данным учреждением из контактов своих больных – графа 3 табли­цы 2200 содержит сведения о числе лиц. Выявленных по чужим поручениям и взятых но учет, но не отраженных в графах 5-6 таб­лицы 2300 . В тоже время графы 5 и 6 таблицы 2300 кроме числа лиц, выявленных данным учреждением из контактов своих больных, содержат сведения о числе больных, выявленных по поруче­ниям данного учреждения другими учреждениями и в том числе на других территориях), но не взятых на учет данным учреждением.

    Глава 21. Медико-информационные системы

    Создание автоматизированных информационных систем на базе персональных компьютеров является одним из наиболее развиваю­щихся направлений в здравоохранении. Эффективно использование высоких информационных технологий в системах оценки уровней заболеваемости и прогнозирования эпидемиологической ситуации, контроля медико-демографических процессов, экологического ста­туса и мониторинговых исследований состояния здоровья различ­ных групп населения.

    Разработанные концептуальные механизмы управления дермато-венерологической службой, основанные на принципах системного анализа и информационно-математическом моделировании обеспе­чивают принципиально новый подход к совершенствованию лечеб­но-профилактической деятельности. Созданный алгоритм формиро­вания информационных баз данных по контингентам с ЗППП, обес­печивает непрерывный процесс мониторинговых уровней заболева­емости ЗППП, и контроль за своевременностью и эффективностью проведения лечебно-диагностических мероприятий.

    Комплексный программный продукт «Автоматизированное ра­бочее место дерматовенеролога» («АРМ-дерматовенеролог») являет­ся составной частью медико-информационной системы «Кабинет анонимного обследования» (АИС-КАО) и предназначен для авто­матизированного планирования и контроля прохождения диспансе­ризации, регистрации и ведения данных врачей и больных, находя­щихся на диспансерном учете (с полной гарантией анонимности пациента), установленных диагнозах, проведенном лечении и дру­гих лечебно-профилактических мероприятиях, осуществляемых в рамках дерматовенерологического учреждения. В основу деятельнос­ти такой системы положен принцип мониторинга с использовани­ем информационно-поискового комплекса на базе персонального компьютера IBM PC AT/XT или совместимых с ним. Комплекс автоматизирует планирование и контроль прохождения диспансери­зации, в хронологическом порядке накапливает сведения об уста­новленных диагнозах, о проведенном лечении и других лечебно-профилактических мероприятиях, осуществляемых в рамках кожно-венерологического учреждения. Ориентированность полифунк­циональной компьютерной системы на сохранение и выдачу данных о профилактических осмотрах, выявление из числа обследо­ванных лиц, нуждающихся в диспансерном наблюдении, контроль за пациентами с выявленными у них факторами риска или имею­щими признаки предрасположенности к тому или иному заболева­нию также являются необходимыми для данной системы. Вся ин­формация о лицах обслуживаемого участка интегрируется на базе данных ЭВМ. Система позволяет планировать врачебную деятель­ность, оценивать качество работы каждого специалиста по своевре­менному выполнению графика обязательного медицинского осмот­ра, полноту охвата обследованием закрепленного контингента с ис­пользованием методов лабораторной диагностики, с помощью ав­томатического регистра, составляемого на выявленных больных, накапливать банк данных по каждому субъекту и обеспечивать сле­жение за лечением и дальнейшей его реабилитацией.

    Компьютерная медико-информационная система контроля за уровнем болезней, передаваемых половым путем, «АМИС-МОНИ-ТОРИНГ» предназначена для автоматизированной регистрации, хранения, обработки информации по случаям заболеваемости си­филисом и гонореей на территории Российской Федерации, накопления, хранения и обработки оперативных данных, поступающих в виде экстренных извещений в территориальные органы Госкомсанэпиднадзора России и являющихся предметом статистического учета. Работая с медико-информационной системой, специалист имеет воз­можность вводить, просматривать, корректировать данные о забо­леваемости ЗППП, производить структурный анализ уровней забо­леваемости по каждой нозологической форме, получать и выводить на печатающее устройство информацию в графическом режиме.

    Компьютерная программа «КАО-СТАТИСТ» позволяет в авто­матическом режиме формировать оперативную и годовую статисти­ческую отчетность, оценивать эффективность труда практического врача дерматовенеролога, обеспечивать оптимальный уровень со­хранения статистической информации. С помощью встроенного ге­нератора отчетности врач имеет возможность получать интересую­щую его информацию за любой период времени по различным выб­ранным критериям. Существующая система контекстной помощи позволяет медицинскому работнику в реальном масштабе времени осуществлять различные операции и создавать банк данных по дерматовенерологической заболеваемости, движению диспансерной груп­пы, контингентам дерматовенерологического учреждения, источ­никам и контактам заболевшим.

    Медико-информационная система обработки статистической ин­формации «КАО-СТАТИСТ» в оперативном режиме представляет главным врачам диспансеров точную и своевременную информа­цию по заболеваемости ЗППП, движению и формированию кон­тингента больных, их половых источников и контактов.

    Применение автоматизированных медико-информационных сис­тем в практике дерматовенеролога позволило улучшить качество лечебно-профилактической работы, освободило от рутинных, ма­лопроизводительных операций при традиционных формах сбора и обработки информации. Показатели информационно-математичес­кой модели дерматовенерологической деятельности могут быть ис­пользованы при разработке принципов аккредитации и лицензиро­вания дерматовенерологических учреждений, а также сертифика­ции их руководителей, врачей и других сотрудников. Ее примене­ние дает возможность перейти на качественно новый научно обо­снованный уровень оперативного управления дерматовенерологи­ческой службой, в определенной мере ориентированной к новым экономическим отношениям в здравоохранении.

    Эффективность использования ЭВМ в практической дерматовенерологии позволяет решать задачи обеспечения контроля за эф­фективностью и качеством диспансерного наблюдения за больны­ми ЗППП, и контроля своевременности и качества проведения обя­зательных профилактических медицинских осмотров.

    Рекомендуется применение электронно-вычислительной техни­ки в деятельности кожно-венерологических учреждений, что явля­ется важным фактором повышения эффективности лечебно-про­филактических мероприятий без привлечения дополнительных ма­териальных ресурсов.

    Достижения современной электроники, медицинской вычисли­тельной техники открывают широкие возможности для создания специализированных комплексов для скрининг-диагностики. Ин­теграция автоматизированной скрининг-диагностики с автоматизи­рованной статистической обработкой результатов является одним из перспективных путей успешного решения важнейшей задачи дис­пансеризации больных.

    Заслуживает внимания централизация проведения массовых про­филактических осмотров населения. Для этой цели создаются цент­ры профилактических осмотров, оснащенные автоматизированны­ми комплексами для многопрофильного обследования. При этом используются автоматизированные лабораторные тесты, скомпонованные со счетнорешающими автоматически считывающими уст­ройствами, выдающими информацию, необходимую для научно-практических обобщений. Создана комплексная система с оптимальным способом регистрации и полностью автоматизированной обра­ботки результатов исследования крови.

    При создании в рамках реализации Закона Российской Федера­ции «О медицинском страховании граждан» программы аккредита­ции и лицензирования можно использовать медико-экономические показатели информационно-математической модели и разработан­ные с позиций системного подхода механизмы совершенствования дерматовенерологической службы.

    В последнее время проводится комплекс работ по установке, адап­тации и внедрению в лечебный процесс медицинских информаци­онно-управляющих систем для нужд кожно-венерологических уч­реждений, производится обучение персонала КВД работе на авто­матизированных рабочих местах.

    Устанавливается автоматизированная информационно-управляю­щая система с приемом информации КВД о донорах крови с выяв­ленными положительными реакциями на сифилис, пополнение баз данных единого центра станции переливания крови от кожно-вене­рологических диспансеров. В КВД устанавливается файл-сервер, хра­нящий базу данных о пациентах КВД г. Москвы, и коммуникаци­онный сервер, связывающий файл-сервер с АРМами КВД на мес­тах. Оперативный обмен информацией о лицах, больных сифили­сом, и лицах, у которых выявлена положительная реакция на си­филис, между базой данных городского КВД и базой данных стан­ции переливания крови проводится автоматически под контролем операторов. Дополнительно по модемной связи в городской КВД из СПК направляются сведения о донорах, сдавших кровь в серонегативном периоде сифилиса с указанием всех ЛПУ и переданных им компонентах, которые были получена от этих доноров в течение года до даты установления диагноза.

    Для создания полномасштабной и многофункциональной систе­мы наиболее рациональны:

    1. Установка в КВД АРМ связи с СПК системы АИСТ для обмена информацией по заболеваниям сифилисом.

    2. Прокладка сети и установка в кабинетах врачей КВД АРМ ВРАЧ-ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГ с функциями: поиск больного по фамилии, номеру карты больного, ввод паспортных данных (для анонимного лечения необязательно), состояние больного, назна­ченное лечение и т.п., эпикриз, заявки на лекарственные препара­ты, формирование необходимых отчетов и т.п.

    3. Установка в КВД АРМ-РЕГИСТРАТУРА с функциями: поиск больного по фами­лии, номеру, ввод паспортных данных, формирование необходи­мых отчетов.

    4. Внедрение других АРМ АИС КВД.

    Глава 22. Противовенерическая пропоганда

    Профилактика ЗППП – сложная социальная и медико-биоло­гическая проблема, в которой взаимоувязываются назревшие воп­росы полового воспитания, морали, этики. Массовая противовенерическая пропаганда является составной частью комплекса мероп­риятий по борьбе с ЗППП. Санитарно-просветительная работа дол­жна способствовать возможно раннему распознаванию болезни и своевременному, полноценному лечению. В содержании противове-нерической пропаганды подчеркивается, что основными фактора­ми, способствующими возникновению венерических и других ЗППП, является половая распущенность, алкоголизм, наркомания, неиспользование средств индивидуальной профилактики, половые извращения, отсутствие настороженности относительно возможнос­ти заражения ЗППП и т.п.

    Как показывают материалы ВОЗ, в ряде зарубежных стран из-за невежества в вопросах, касающихся венерических болезней, осо­бенно среди молодежи, затрудняется борьба с ними. В докладе науч­ной группы ВОЗ указывается, что санитарное просвещение должно быть интегральной частью в программе борьбы с венерическими заболеваниями.

    Санитарно-просветительская пропаганда должна быть целенап­равленной, соответствовать уровню достижений современной меди­цинской науки. Организационным ядром пропаганды является кожно-венерологический диспансер.

    Не умаляя значения массовых каналов в профилактике ЗППП (кабельное телевидение, кино, радио, научно-популярная литера­тура, плакаты) следует подчеркнуть, что всесторонняя гигиеничес­кая подготовка населения, в первую очередь молодых людей, к ответственному поведению в интимных делах должна осуществляться путем дифференцированного и целенаправленного обучения с уче­том особенности конкретной аудитории, в соответствии с полом, возрастом, уровнем культуры, ее интересами и гигиеническими по­требностями.

    Особое место в массовой противовенерической пропаганде зани­мают работа среди женщин, предусматривающая ознакомление их с мерами личной и общественной профилактики венерических болез­ней, разъяснение важности клинического и лабораторного обследования лиц, страдающих воспалительными заболеваниями мочепо­ловой сферы, и необходимость серологического обследования бере­менных женщин. В лекциях слушателей знакомят с сущностями и путями распространения ЗППП, их признаками и ответственнос­тью за заражение, необходимостью своевременного выявления ис­точников инфекции и обследования всех лиц, тесно контактирую­щих с больным, принципами лечения ЗППП. Им разъясняют потребность тщательного лечения, необходимость соблюдения уста­новленного гигиенического режима, недопустимость половой жиз­ни до полного излечения. Обращается внимание на трудности лече­ния в результате позднего обращения как при сифилисе, так и гонорее, в то время как раннее обращение за медицинской помо­щью, в пределах 2 час с момента подозрительной половой связи, как правило, предотвращает заражение. При этом обращается вни­мание на пункты неотложной противовенерической помощи с ука­занием адресов, сообщив, что обратившимся туда не требуется предъявлять документы и сообщать сведения, касающиеся их ин­тимных отношений. Слушателям разъясняется, что венерические болезни, в том числе гонорея, хламидиоз, не говоря уже о ВИЧ-инфекции, являются очень серьезными заболеваниями, а самолече­ние их только удлиняет сроки лечения и наблюдения, что примене­ние антибиотиков без назначения врача затягивает инкубационный период болезни и мешает ее своевременному выявлению.

    Подчеркивают, что неполноценное, неаккуратное лечение мо­жет стать причиной рецидива болезни, ее осложнений с серьезны­ми последствиями. Лекционный материал аргументрируется приме­рами из врачебной практики. Сообщается о важности общего обсле­дования, проведения серологических реакций на сифилис, как стан­дартных, так и специфических. Разъясняют, что сифилис не на­следственная болезнь и что причиной врожденного сифилиса явля­ется заболевание матери во время беременности или не до конца излеченный сифилис. Поэтому для предупреждения сифилиса у ре­бенка женщине, больной или болевшей сифилисом во время бере­менности, проводят профилактическое лечение. Женщины, находя­щиеся на лечении по поводу сифилиса, а также закончившие лече­ние в прошлом, обязаны сообщить о наступлении беременности врачу и получить курс профилактического лечения. Больных сифи­лисом предупреждают о запрещении сдачи крови для переливания ее другим лицам как во время лечения, так и после снятия с учета. Наконец, нужно в доступной, популярной форме разъяснить, что венерические болезни не оставляют иммунитета, а поэтому болеть сифилисом, гонореей и другими ЗППП, можно несколько раз, а иногда несколькими инфекциями сразу. При изложении клиники сифилиса и других венерических болезней основное внимание уде­ляется первым признакам этих заболеваний. Следует подчеркнуть, что сифилис может протекать бессимптомно или мало беспокоить больного. У женщин гонорея может протекать скрыто, так же как и другие ЗППП, а затем вызвать поражения внутренних органов. По­этому женщины, страдающие хроническими воспалительными за­болеваниями мочеполовых органов, должны углубленно обследо­ваться в женской консультации или кожно-венерологическом дис­пансере не только клинически, но и лабораторно для исключения венерической болезни.

    Содержание санитарного просвещения в плане противовенерической пропаганды должно быть оптимистическим, не вызываю­щим ятрогении, и быть выдержанным в рамках врачебной этики и медицинской деонтологии. Высокое качество противовенерической пропаганды обеспечивает уровень осведомленности населения о ЗППП и их опасности, повышение сознательного отношения к сво­ему здоровью и ответственности перед обществом, критическое от­ношение к своему поведению, знание мер личной и общественной профилактики.

    Гармоничное развитие духовного богатства и физического со­вершенства человека должно стать одной из главных задач в деле воспитания подрастающего поколения. Главные цели нравственного воспитания – выработать активную жизненную позицию, созна­тельное отношение к общественному долгу, бережное, чуткое и внимательное отношение к женщине. Нравственно-половое воспи­тание подростков является одной из важных социально-гигиени­ческих проблем.

    Глава 23. Основные задачи полового воспитания в профилактике ЗППП

    Проведенное O.K. Лосевой (ЦНИКВИ) междисциплинарное изу­чение системы факторов, обусловливающих формирование стерео­типов сексуального поведения, связанных с риском заражения ЗППП, выявило индивидуально-психологические особенности под­ростков, заболевших венерической болезнью, показав возможности работы в направлении коррекции этих особенностей. Установленные эпидемиологические особенности и характеристики сексуального по­ведения заболевших могут быть использованы в практической эпи­демиологической работе дерматовенерологов, занимающихся про­филактикой ЗППП.

    В качестве рекомендаций в построении программ полового вос­питания и профилактики ЗППП, представляется наиболее важны­ми следующие положения:

    • просвещение родителей через школу, печать и средства мас­совой информации;

    • внесение в программу старших классов полноценной инфор­мации о сексуальных отношениях, планировании семьи, кон­трацепции, беременности, родах, материнстве, отцовстве и профилактике ЗППП;

    • индивидуальное консультирование психологами подростков, имеющих психосексуальные проблемы (в центрах здоровья, службе доверия) и психологическое тестирование школьни­ков с целью выявления и коррекции личностных особеннос­тей, способствующих формированию отклоняющегося сексу­ального поведения;

    • систематические телевизионные циклы для обучения населе­ния профилактике ЗППП;

    • выпуск качественной литературы о ЗППП и их профилакти­ке, регулярная публикация статистики этих болезней в мас­совой печати.

    Как указывает O.K. Лосева, необходима модернизация существу­ющей системы диспансерного учета больных венерическими болез­нями, которая должна включать:

    • обеспечение сохранения врачебной тайны путем адекватной организации работы кожно-венерологических диспансеров (ко­дирование пациентов в регистратуре диспансеров), а также законодательных гарантий (запрет на информирование о боль­ном любых лиц или учреждений, кроме специализированных медицинских), введение уголовной ответственности за раз­глашение тайны больного венерической болезнью;

    • формирование при обучении в медицинских институтах (ака­демиях) и на курсах усовершенствования, последипломного обучения гуманного отношения к больным, воспитание на­выков общения с больными, исключающего неуважение к личности и возможность унижения пациента;

    • изучение социальных последствий применения статей уголов­ного кодекса, связанных с заведомым заражением венеричес­кими болезнями и уклонением от лечения и диспансерного контроля, снятие с работников медицины несвойственных им репрессивных функций;

    • организация при центрах здоровья, службе доверия и т.п. ме­дицинских центров для помощи подросткам при возникнове­нии проблем, связанных с сексуальными отношениями, под­бор адекватных барьерных и др. контрацептивов и снабжение ими в доступной для них форме, ранняя диагностика бере­менности, родовспоможение, аборт, психологическая помощь пациентам, профилактика и лечение болезней, передаваемых половым путем; в практике подобных центров целесообразно снять требования об обязательном информировании родите­лей о случае ЗППП или медицинского акушерского вмеша­тельства. Необходима квалифицированная помощь подрост­кам в сфере полового и общего воспитания.

    Социальные и поведенческие характеристики лиц, заболевших болезнями, передаваемыми половым путем

    Проведенные в ЦНИКВИ (Лосева O.K., 1996) социологичес­кие исследования позволили выявить основные закономерности фор­мирования стереотипов сексуального поведения, связанного с рис­ком заражения ЗППП, и разработать меры социальной профилак­тики этих болезней.

    Изучение эпидемиологических цепочек выявило дисгармонич­ные семейные отношения заболевших сифилисом и круга контак­тных с ними лиц. Оно дало возможность оценить ту существенную роль в распространении сифилиса среди социально адаптирован­ных лиц, которую играют их знакомые и супруги, как настоя­щие, так и бывшие. Показана высокая частота контактов мужчин с малознакомыми партнершами (40%). У женщин этот показатель в 2-3 раза ниже, однако и он достаточно высок, чтобы поддержи­вать высокий риск распространения инфекции в популяции. Дос­товерно чаще заболевали сифилисом мужчины, которые имели мно­жественные добрачные связи и прекратили их со вступлением в брак. Среди заболевших чаше встречаются лица, не имеющие гар­монических сексуальных отношений в браке, причем это в боль­шей мере относится к женщинам. Наличие внебрачных связей от­мечают 92,2% мужчин и 85,5% женщин. Вне брака значительно реже, чем в браке, применяются средства контрацепции. Аналь­ный коитус практиковался чаще, чем в браке (8,5% против 3%), орогенитальные контакты: 24% против 11%. Более половины не состоящих в браке лиц имели половые связи с женатыми и замуж­ними партнерами, причем в 5-10% случаев это приводило к разводу.

    При изучении заболеваемости сифилисом подростков выявлен значительный ее рост с изменением структуры заболеваемости в сторону увеличения удельного веса вторичного рецидивного сифи­лиса. При этом заболеваемость девочек заметно превышала таковую у мальчиков. Отмечен низкий уровень использования подростками средств контрацепции, в частности презервативов, который вдвое ниже аналогичных показателей в развитых странах, что повышает риск инфицирования. Психологическое тестирование подростков выявило два типа личности, стратегия поведения которых опреде­ляла высокий риск заражения венерической болезнью. Первый из них условно обозначен как несостоявшийся лидер (экстраверт). Этот тип подростков прибегает к сексуальной раскованности как наибо­лее легкому достижению цели. Ранняя половая жизнь с ненадежны­ми партнерами ведет к заражению венерической болезнью. Другой тип, названный «одиноким интравертом», руководствуется проти­воположной стратегией поведения, но ведущей к аналогичным ре­зультатам. Любое дружеское внимание расценивается таким челове­ком как знак доброжелательного участия, поэтому из благодарнос­ти он идет на любые уступки, включая половую близость. Пред­ставление о распределении семейных обязанностей у большинства девушек примитивное и искаженное, что подчеркивает острую необходимость подготовки молодежи к семейной жизни и браку, по­скольку родительская семья не выполняет этой функции. Изучение информированности о заболеваниях, передаваемых половым путем, показало, что хотя эти болезни широко известны, информация является очень поверхностной и нередко искаженной. Сильна тради­ция морального осуждения заболевшего, взгляда на болезнь как на позорное клеймо.

    При изучении группы подростков отмечена распространенность признаков «делинквентности» (курение, знакомство с наркотика­ми, употребление алкоголя, приводы в милицию, ранние сексуаль­ные связи, подростковая беременность).

    Профилактическая работа, направленная на изменение сексу­ального поведения с целью снижения риска инфицирования при сексуальных контактах, должна проводиться с учетом формирова­ния стереотипов сексуального поведения.

    Глава 24. Программы безопасного секса

    С ростом опасности эпидемического распространения ЗППП, осо­бенно ВИЧ-инфекции, усиливается роль средств их первичной про­филактики. Приобретают особое значение мероприятия по созда­нию условий безопасного секса, пропаганды презервативов, влага­лищных бактерицидных контрацептивов, плановая информация подростков о правилах пользования презервативами, способах кон­трацепции, дается оценка эффективности их с указанием, что не­регулярное, неправильное использование презервативов является фактором риска заражения ВИЧ-инфекцией и др. ЗППП. Проведен­ная широкомасштабная наглядная агитация по использованию пре­зервативов в Швеции и др. была одной из причин сокращения забо­леваемости хламидиозом и других ЗППП.

    Мужские презервативы покрывают не всю поверхность, подвер­гающуюся опасности заражения, более эффективны для профилак­тики инфекций, передающихся при контактировании слизистых оболочек, чем в тех случаях, когда заражаются путем соприкосно­вения кожными поверхностями.

    Презервативы относятся к предметам медицины, в США вы­пуск их находится под контролем пищевой и лекарственной адми­нистрации. Целость каждого латексного презерватива перед упаков­кой исследуется с помощью электронных приборов. Неудачи при использовании презервативов не являются следствием его разрыва, а неправильного и непостоянного использования. Используется толь­ко новый презерватив, надеваемый в состоянии эрекции и перед любым генитальным контактом. Перед использованием презервати­ва убеждаются, что в концевой части его нет воздуха и имеется достаточное количество смазки (на водной основе). Нельзя исполь­зовать смазки на масляной основе (вазелин, массажные кремы, ло­сьоны, минеральные масла), так как они разрушают латекс. Целость презервативного латекса может разрушаться под воздействием губ­ной помады при оральном половом контакте. После полового акта необходимо крепко держать презерватив у основания полового чле­на при его извлечении и снимать, пока половой член находится в состоянии эрекции. Нет данных, показывающих, что использова­ние презервативов с аппликацией спермицидов более эффективно. Следовательно, может быть рекомендовано правильное использова­ние презервативов без смазок, а также со спермицидными смазка­ми или с введением спермицидов во влагалище (САНАМ, Венера-пресс, 1998. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR, 1998).

    Влагалищные бактерицидные контрацептивы нашли применение для профилактики ЗППП главным образом в странах ВОЗ. Фарматекс (хлористый бензалконий) – противозачаточное средство, яв­ляющееся одновременно спермицидом и антисептиком. Спермицидное действие обусловлено способностью препарата повреждать мем­браны сперматозоидов. Эффективен в отношении гонококков, хламидий, трихомонад, вируса герпеса. Применяется в форме вагинальных таблеток, вагинальных свечей, крема. Препарат не влияет на нормальную микрофлору влагалища и гормональный цикл.

    Поиском безопасных, активных при местном применении бак­терицидных средств для женщин, которые могли бы предотвратить гетеросексуальную передачу ВИЧ-инфекции и других ЗППП зани­мается Американский Национальный институт здоровья. Извест­ный влагалищный контрацептив Ноноксинол-9 (Н-9) вызывает значительное угнетение влагалищных лактобактерий, вызывает дисбактериоз и предрасположенность к бактериальному вагинозу. Но­вый препарат «Иннер-Конфидент» (США) не оказывает поврежда­ющего действия на стенки влагалища, разрушает как сперматозои­ды, так и лейкоциты. Препарат при внутривлагалищном примене­нии оказывает бактерицидное действие на гарднереллу, грибы рода кандида, нейссерию, трихомонады, клебсиеллу, стрептококки и ста­филококки.

    Используются средства долговременной контрацепции – имп­лантация Нормопланта и инъекции медроксипрогестерона ацетата (Депо-Провера, США). Однако у девушек-подростков, применяв­ших долговременную контрацепцию, отмечаются нарушения мен­струального цикла, жалобы на ухудшение общего состояния; они лучше переносили комплексные оральные контрацептивы. Небарь­ерные методы контрацепции не защищают от инфицирования ЗППП, ВИЧ. Гормональные контрацептивы (оральные контрацеп­тивы, Нормоплант, Депо-Провера) ассоциировались с повышен­ной частотой цервикальных ЗППП и ВИЧ-инфекции. Спермициды не предохраняют от ВИЧ-инфекции.

    Влагалищные губки и диафрагмы защищают от цервикальной гонореи и хламидиоза, а также трихомониаза, но при их использо­вании увеличивается риск развития кандидоза.

    Надежным механическим барьером для предохранения от виру­сов, включая ВИЧ-инфекцию, является женский презерватив, пред­ставляющий смазанную полиуретановую оболочку с кольцом на обоих концах, помешенную во влагалище. Женский презерватив должен использоваться в ситуациях, когда нельзя применять мужс­кой презерватив (US Department of Health and Human Services).

    Личная профилактика

    Личная профилактика ЗППП, проводится не только в кожно-венерологических учреждениях. Круглосуточные пункты личной профилактики должны развертываться в местах с высокой мигра­цией населения: в зонах отдыха, на вокзалах, в морских и речных портах, туристических базах. Информация о пункте профилактики осуществляется с помощью световой рекламы непосредственно на самом учреждении, а также путем объявлений, плакатов, помещен­ных в местах общего пользования, аптеках, лечебных учреждениях, на вокзалах и т.п. Пункты индивидуальной профилактики обеспе­чиваются необходимым оборудованием, набором инструментов: ги­некологическими зеркалами, спринцовками Тарновского (или шприцами с резиновыми накладками для инсталляций, кружками Эсмарха), стерилизаторами, перевязочными столами, медицинскими шкафами, барабанами со стерильным перевязочным материалом и медикаментами. Личную обработку рекомендуется проводить немед­ленно после полового акта, но не позже 2 часов. Пункты индивиду­альной профилактики оказывают противовенерическую помощь всем обратившимся лицам, учитывая их в книге анонимной записи. Роль личной профилактики, своевременного раннего обращения в круглосуточные пункты индивидуальной профилактики должна быть отражена в противовенерической санитарной пропаганде.

    В качестве бактерицидных противовенерических средств наибо­лее оптимальными являются катионактивные поверхностноактив-ные препараты: 0,2-0,5% растворы хлоргексидина (гибитана), мирамистин 0,01% раствор во флаконе с насадкой или мазь (мирами-стин 1 г, динатриевая соль эдетовой кислоты – 5 г, гидрофильная водорастворимая основа – 5 г).

    Опыт отечественных венерологов (А.А.Антоньев, А.А.Скуратович, М.П.Маясс и др.) свидетельствует о том, что личная профи­лактика может сыграть существенную роль в борьбе с ЗППП. Лица, обращавшиеся в пункты личной профилактики в ближайший год, как правило, не обращались к венерологу и не были привлечены в качестве больных.

    Глава 25. Сексуальное насилие и ЗППП

    Лица, подвергнувшиеся сексуальному насилию, являются груп­пой риска в отношении ЗППП. Учитывая эпидемический рост этих заболеваний за последние годы, этой группе риска необходима сво­евременная и квалифицированная венерологическая помощь, что способствует медицинской и психологической реабилитации жертв сексуального насилия. Установлено, что у женщин после изнасило­вания нередко диагностируются заболевания, передаваемые поло­вым путем: трихомониаз, хламидиоз, гонорея, бактериальный ва-гиноз и др. Кроме того, существует возможность инфицирования вирусным гепатитом, что может быть предотвращено проведением вакцинации после изнасилования (Борисенко К.К.).

    Экспертиза ЗППП улиц, подвергшихся насилию, включает сле­дующие диагностические процедуры:

    1. бактериоскопическое исследование на гонококк образцов, по­лученных со всех мест возможной пенетрации (уретра, шейка мат­ки, прямая кишка, глотка);

    • исследования на хламидии методом прямой иммунофлуоресцеции или ДНК-амплификации (ИФА и ПИФ не рекомен­дуются, так как дают ложноположительные или реже ложно-отрицательные реакции);

    • исследования влажного препарата на трихомонады;

    • исследование сыворотки на ВИЧ и ВПГ, серологические ис­следования на сифилис.

    При необходимости проводится культуральное исследование на гонококк и хламидии.

    Серологические исследования на сифилис и ВИЧ-инфекцию должны быть проведены через 6, 12 и 24 нед. после изнасилования, если первоначальные тесты отрицательны.

    Многие эксперты рекомендуют в рутиннном порядке проводить профилактическое лечение после изнасилования, противомикроб-ная терапия предусматривает эмпирическую схему для лечения хламидиоза. Рекомендуется профилактическое назначение препаратов:

    цефтриаксона по 125 мг внутримышечно однократно в сочетании с применением 2 г метронидазола перорально однократно и 1 г азит-ромицина перорально в однократной дозе или назначения доксициклина 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней (Борисенко К.К., 1998).

    Обследование детей, перенесших сексуальное насилие или домо­гательство должно провозиться так, чтобы минимально травмиро­вать ребенка. Основной целью обследования является получение под­тверждения наличия у ребенка инфекции, которой он мог зара­зиться половым путем. Первоначальное обследование включает ос­мотр перинатальной и оральной областей на наличие язвенных по­ражений или генитальных бородавок.

    У мальчиков и девочек проводятся культуральные исследования на гонококки из образцов, полученных из глотки, ануса, уретры (основанные на биохимических, серологических, ферментных свой­ствах возбудителя), культуральные исследования на хламидии (аль­тернативная ДНК-диагностика), культуральное исследование влаж­ного препарата на трихомонады.

    Если с момента последнего эпизода сексуального насилия про­шло более 3 нед, необходимо исследовать сыворотку на сифилис, ВИЧ, вирус гепатита В.

    При выявлении ЗППП у изнасилованных детей проводится ре­гистрация заболевания в общепринятом порядке. Необходимо знать, что изнасилование уголовно наказуемо, нужно правильно интер­претировать и представлять в органы правосудия результаты обсле­дований.

    Глава 26. Пути совершенствования противовенерической помощи населению

    В последние два десятилетия заболевания, передаваемые поло­вым путем, стали наиболее драматично развивающейся областью медицины. Открытие вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), при­водящего к фатальному исходу, успехи микробиологии, позволив­шие установить этиологию обширной группы различных воспали­тельных заболеваний мочеполовых органов, вызывающих наруше­ния репродуктивной функции, бесплодие, патологию беременнос­ти, высокую детскую смертность и другие патологические состоя­ния, способствующие физической и умственной неполноценности потомства, высокая поражаемость населения инфекциями во всем мире определяют не только медицинскую, но и огромную соци­альную значимость этой проблемы.

    Разработка в ЦНИКВИ МЗ РФ новых статистических учетных и отчетных форм, а также налаживание статистического учета этих инфекций дало возможность судить о величине распространенности их среди населения нашей страны. Уровень заболеваемости населе­ния ЗППП, как и прочими инфекциями, обусловлен влиянием разнообразных факторов социально-экономического, медицинско­го, биологического и экологического характера. Так, после продол­жительного периода относительно низкой и стабильной заболевае­мости с 1989 г. отмечена устойчивая тенденция к их росту. Только за последние 8 лет число зарегистрированных случаев ЗППП увеличи­лось в 60 раз. Угрожающий характер приобрела заболеваемость сифи­лисом среди детей и подростков с преобладанием полового пути заражения. Вместе с тем предполагается, что истинная заболевае­мость сифилисом, гонореей, хламидиозом, генитальным герпесом, гарднереллезом и др. значительно превышает официальные статис­тические данные по обращаемости в кожно-венерологические дис­пансеры, что можно объяснить рядом причин: обследованием и ле­чением пациентов в частных коммерческих структурах, отсутствием унифицированных методов диагностики и современных технологий скрининг-тестов, а также недостатком информации о новейших методах лабораторной диагностики ЗППП. трудностями в матери­ально-техническом обеспечении лабораторий и др.

    Контроль за распространением ЗППП, влияющих на демографи­ческое состояние общества, является приоритетной задачей здраво­охранения нашей страны.

    Тенденция к росту инфекций, передаваемых половым путем, способствует целый ряд обстоятельств: нестабильность социальных, экономических и психологических отношений, сопровождающихся социальным расслоением общества, падением уровня жизни на фоне роста потребностей на различные виды услуг, люмпенизация обще­ства, резкое увеличение миграционных процессов, рост полулегаль­ной, фактически неконтролируемой проституции, изменение сте­реотипов поведенческих реакций детей и подростков, являющееся причиной ранней половой жизни, полового насилия, промискуитетных половых связей, активное пропагандирование средствами массовой информации сцен сексуальной вакханалии, порнографии, извращений, «сексуальная революция», а в особенности резкое сни­жение активности диспансерно-профилактической работы по ЗППП и прежде всего спад активности оперативного выявления больных инфекциями, передаваемыми половым путем, при всех видах ме­дицинских обследований. Резко сократилось финансирование дермато-венерологической службы.

    Практика лечения ЗППП в различных коммерческих структурах нередко немедицинского характера, неспециалистами, неправомер­ная выдача лицензий на медицинскую деятельность в области вене­рологии, бесконтрольная продажа антибиотиков в аптечной сети – все это не может не привести к непредсказуемым результатам и уже сказывается на искажении статистической отчетности по ЗППП и оперативности профилактических противовенерических мероприя­тий. Этому также способствует резкое сокращение контрольных фун­кций Госсанэпиднадзора во исполнение законодательства по борьбе с венерическими и другими заболеваниями, передаваемыми поло­вым путем.

    Созданная государственная дерматовенерологическая служба с налаженной системой диспансерных мероприятий и бесплатной об­щедоступной специализированной помощи сыграла важнейшую роль в предотвращении инфекций, передаваемых половым путем. Со­здался феномен отечественной диспансеризации, опыт которой но­сит положительный для своего времени характер, давший возмож­ность справиться с эпидемическими болезнями в послереволюци­онные и послевоенные голы.

    Современная демократизация общества, присоединение к меж­дународным соглашениям в отношении прав человека – все это свидетельствует о необходимости гуманизации и совершенствова­ния диспансерной системы. Одним из путей в этом направлении является метод анонимного обследования и лечения ЗППП. Эта де­ятельность дает возможность привлечения к венерологическому об­следованию и лечению максимального контингента лиц, в том чис­ле и уклоняющихся от обследования из-за опасения разглашения интимных тайн, ломки семьи.

    Организация кабинетов анонимного лечения (КАОЛ) ставила также целью исключение возможности обращения пациента за по­мощью в неспециализированные непрофессиональные и частные структуры. Работа в КАОЛ требует от врача максимальной ответ­ственности, высокого профессионализма и психологической подго­товки. Установлено однако, что кабинеты анонимного лечения и структуры, оказывающие платные услуги населению по венеричес­ким болезням, не нацелены на проведение оперативной санации очагов инфекции и повышение активности противовенерической диспансерной работы. Обязательное бесплатное лечение больных си­филисом (даже из числа так называемого неприкрепленного кон­тингента населения и приезжих из отдаленных регионов) при над­лежащей санитарно-просветительной, воспитательной работе долж­но стать прерогативой деятельности кожно-венерологических уч­реждений и других специализированных учреждений. Бесплатность медицинской помощи населению обеспечивается Конституцией Рос­сийской Федерации. Граждане государств СНГ и других зарубежных стран в учреждениях России полностью оплачивают специализиро­ванную помощь.

    Важное значение в контроле за распространением ЗППП имеет активная работа территориальных санитарно-эпидемиологических служб, которые совместно с кожно-венерологическими диспансе­рами прослеживают динамику заболеваемости и анализируют со­став заболевших, разрабатывают противоэпидемические мероприя­тия и обеспечивают их качественное проведение.

    Одним из важных путей уменьшения скрытого резерва ЗППП является усиление работы по активному выявлению среди населе­ния групп риска. Основными группами риска являются работники бытового обслуживания (уровень заболеваемости по сифилису в 12 раз и по гонорее в 8 раз выше, чем населения в целом), на втором месте – работники торговли и общественного питания, а также учащиеся высших и средних специальных заведений (соответствен­но выше в 5 раз по сифилису и 4-10 раз по гонорее), на третьем месте – работники транспорта (соответственно выше в 2,5 раза по сифилису и 2,2 раза – по гонорее).

    Важнейшее эпидемическое значение в распространении ЗППП, имеет контингент женщин, занимающихся проституцией. Подан­ным ЦНИКВИ МЗ РВ, при сравнении с общей заболеваемостью проститутки заболевали сифилисом почти в 1400, а гонореей в 500 раз чаше других женщин, хламидиозом – в 150 раз. Решать эту проблему одним медицинским работникам затруднительно. Требу­ются усилия юристов, правительственных органов, системы про­свещения и других заинтересованных ведомств. Здесь необходимы определенные формы регламентации, способы регулярного меди­цинского освидетельствования. Необходимо периодическое обследо­вание с обязательным лабораторным исследованием.

    В результате социально-личностной характеристики больных си­филисом женщин выявлена большая группа девушек до 13 лет с выраженными гедонистическими наклонностями (от греч. «гедоне»-удовольствие), со своеобразной субкультурой, наркоманией и «вы­сокими социальными притязаниями». Эти женщины сексуально не­разборчивы, обычно не помнят своих половых партнеров.

    Особо опасной группой риска являются гомосексуалисты соци­ально-негативного поведения – неработающие, бродяжничающие, наркоманы, ранее судимые и отбывшие наказание. Среди гомосек­суалистов больные ЗППП составляют 15-17%. Поданным ЦНИКВИ, среди гомосексуалистов больных сифилисом регистрировалось в 6680, а гонореей в 245 чаще, чем среди населения в целом. Эти «мальчи­ки» создают крупные очаги инфекции, включающие 20-30 человек. Установление гомосексуальных связей, даже при заболевании вене­рической болезнью, представляет немалые трудности.

    В рекомендациях ВОЗ, в группу риска ЗППП, в том числе и СПИДа, включены наркоманы и токсикоманы, среди которых, по данным ЦКНИВИ, уровень заболеваемости превышает заболевае­мость населения сифилисом в 350 раз, а гонореей – в 150 раз. Для больных наркоманиями характерны изменения в составе крови, сви­детельствующие о снижении иммунозащитных способностей орга­низма и повышении восприимчивости к ЗППП.

    Лица без определенного места жительства составляют более чет­верти всех заболевших сифилисом и пятую часть больных гонореей. Во время активной работы органов милиции по привлечению, об­следованию и лечению аморальных лиц в Москве сифилис обнару­жен у 2%, а гонорея – почти у 3%. При анализе материала, указы­вающего о каналах направления больных для санации в закрытый

    стационар для социально неадаптированных контингентов, оказа­лось, что спецприемники милиции направляют туда до 40% забо­левших.

    Все эти группы потенциального риска по ЗППП должны быть под постоянным контролем и обследоваться как можно чаще, ис­пользуя для этого в первую очередь скрининговые тесты. С помощью профилактических осмотров ежегодно в целом по стране выявляется по разным территориям до 20-30% больных ЗППП из общего числа зарегистрированных. Для расширения массовых обследований их со­четают с профилактическими осмотрами проводимыми в онкологи­ческих, терапевтических, урологических и др. учреждениях. Эффек­тивность расходов на профилактические противовенерические ме­роприятия с лихвой оправдывает затраченные на них средства.

    Созданные на базе ЦНИКВИ, автоматизированная медико-ин­формационная система, алгоритм формирования информационных баз, обеспечивают непрерывный процесс мониторинга уровней за­болеваемости ЗППП и контроль за своевременностью и эффектив­ностью проведения лечебно-диагностических и профилактических противовенерических мероприятий.

    Разработанный в ЦНИКВИ метод лечения ранних форм сифи­лиса в амбулаторных условиях позволил высвободить дефицитный фонд больничных специализированных коек на 60%.

    В условиях высокого роста ЗППП, особенно ВИЧ-инфекции, ВОЗ (не без влияния нашей системы здравоохранения) предложила систему рекомендаций по борьбе с ЗППП, включающую задачи по раннему выявлению инфекций всеми службами здравоохранения, барьерные методы контрацепции, моральную ответственность за заражение секс-партнеров, пропаганду раннего обращения за ква­лифицированной помощью, бесплатное лечение ЗППП, скрининг для раннего выявления сифилиса у беременных и т.п. В результате, по данным ВОЗ, в отдельных высокоразвитых странах (Швеция, Норвегия и др.) появилась тенденция к спаду заболеваемости.

    Сформированная концепция организации контроля за ЗППП пре­дусматривает важность дальнейшего совершенствования оправдав­шей себя диспансерно-профилактической системы отечественной ве­нерологии, необходимость повышения роли первичной профилак­тики ЗППП (максимальную информацию населения об опасности этих заболеваний и ранних их признаках, способах предупрежде­ния, вопросы полового воспитания на всех этапах формирования личности ребенка, полростка, молодого поколения).

    Самостоятельной проблемой является разработка мероприятий культурно-просветительной работы, видеопродукции по вопросам безопасности сексуальных отношений, бесплатного распростране­ния контрацептивов среди молодежи, групп риска.

    Обращается внимание на повышение роли средств массовой ин­формации, использование широкого спектра информационных ка­налов в целях медико-санитарного просвещения при непосредствен­ной поддержке государственных, политических и религиозных ли­деров.

    Формируется профессиональная Ассоциация врачей-дерматовенерологов с повсеместным ее участием в реализации государствен­ной программы борьбы с ЗППП, в лицензировании и сертифика­ции профессиональной медицинской деятельности.

    Задачей медицинской науки является оказание максимальной научно-практической помощи органам здравоохранения, внедрение в практику дерматовенерологии новейших достижений науки и тех­нологии, участие в разработке текущих и перспективных планов развития здравоохранения и в осуществлении контроля за ЗППП.

    В связи со сложившейся неблагополучной эпидемиологической обстановкой Уральским НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии совместно с департаментом здравоохранения правительства Свердловской области разработана комплексная программа борьбы с ЗППП. Основными разделами программы являются: разработка организационных и управленческих, технологий, внедрение диаг­ностических, лечебных, а также реабилитационных мероприятий, технологий, техническое оснащение и укрепление материальной базы, повышение квалификации кадров, научно-прикладные ис­следования по проблемам, разработка образовательных программ и пакетов информационно-воспитательных материалов. Основопола­гающим принципом является бесплатная медицинская помощь. Оп­ределена компетенция высших органов государственной власти в сфере защиты населения от ЗППП.

    Компетенция правительства в области защиты граждан от сифи­лиса и других ЗППП в части межведомственной комиссии включа­ет разработку, постоянный контроль за выполнением и корректи­ровкой целевых программ по организации помощи гражданам, стра­дающим ЗППП, утверждение медико-технических стандартов и нор­мативов помощи гражданам, страдающим ЗППП, информирование населения об эпидемиологической ситуации и мерах профилактики ЗППП, реализация мер, направленных на социальную и правовую защиту граждан, страдающих ЗППП.

    Компетенция органов государственного санитарно-эпидемиологического надзора включает оценку и прогнозирование эпидемио­логической ситуации по ЗППП, экспертную оценку деятельности кожно-венерологических диспансеров, отделений, кабинетов, ле­чебно-профилактических учреждений по организации работы, на­правленной на диагностику, лечение и профилактику ЗППП, со­здание автоматизированной программы многофакторного контроля и прогноза, оперативного и мотивированного реструктурирования службы, разработку перспективного плана материального и струк­турного развития КВД, подготовку руководителей и врачей кожно-венерологических учреждений к работе в новом правовом, идеоло­гическом, психологическом и финансовом поле современной меди­цины.



    Гинекология: женские страхи

    Кожные и венерические болезни

    Часто задаваемые вопросы по контрацепции

    КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ: Безопасный выход или угроза будущему?

    Реабилитация после воспалительных заболеваний женских половых органов

    Инфекции, передаваемые половым путем

    Акушер-ха!

    БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАТЫЛОЧНЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ

    Правильное питание для беременных. Как не набрать лишние килограммы во время беременности

    Мы хотим ребенка. 100% беременность!

    Питание беременных и кормящих женщин

    Самая важная российская книга мамы. Беременность. Роды. Первые годы
     
    © COPYRIGHT 2006 www.pcvoice.ru - Литература по Акушерству, ALL RIGHTS RESERVED
    websi@maleu.ru